Энциклопедия Кольера - рак

КЛАССИФИКАЦИЯ

Злокачественные опухоли трудно классифицировать, и единой, общепризнанной классификации не разработано. Однако на самом общем уровне эти опухоли можно разделить на собственно раковые (карциномы), саркомы и лимфопролиферативные заболевания. Карцинома злокачественная опухоль, состоящая из клеток эпителиального или эндотелиального происхождения (например, рак молочных желез, кожи или легких), прорастающая обычно в окружающие ткани и метастазирующая по лимфатическим сосудам. Саркома состоит из клеток таких производных мезодермы, как соединительная ткань, мышцы, хрящ и кость, и метастазирует преимущественно по кровеносным сосудам. К лимфопролиферативным заболеваниям относятся лейкоз, лимфомы (как болезнь Ходжкина, или лимфогрануломатоз, так и лимфомы неходжкинского типа) и истинная полицитемия. Эти опухоли возникают в лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки или представлены клетками, образующимися в костном мозге. Существует множество типов опухолей, различающихся особенностями роста, влиянием на организм и реакцией на те или иные виды лечения. При микроскопическом исследовании почти любой опухоли видно, что ее клетки, хотя и похожи на нормальные клетки той ткани, из которой развивается опухоль, но отличаются от них атипичным строением и расположением. Чем злокачественнее опухоль, тем, как правило, отчетливее проявляются оба эти отличия. В некоторых опухолях атипичность клеток выражена настолько, что крайне трудно выяснить их исходную принадлежность к той или иной ткани. Такие методы, как электронная микроскопия, специальные способы окрашивания внутриклеточного содержимого и иммунологическая характеристика клеточной поверхности, позволяют точнее определить тканевую принадлежность злокачественных клеток. Более злокачественные опухоли часто прорастают в окружающие ткани, а их клеткам свойственны признаки зародышевых, т.е. недифференцированных, клеток. Поверхностные свойства раковых клеток обладают рядом особенностей. К ним относятся потеря контактного торможения (т.е. эти клетки не прекращают делиться после того, как вступили в контакт между собой), аномальная двигательная активность, включая способность расти поверх других, утрата адгезивных свойств клеточной мембраны и повышенная ее текучесть, потеря некоторых мембранных компонентов, изменение антигенных свойств мембраны и ее транспортных механизмов, а также аномальная секреция протеолитических ферментов. Опухоли одного и того же типа не всегда выглядят одинаково и не обязательно имеют одну и ту же динамику развития.

ПРИЧИНЫ

Найти единственную причину рака до сих пор не удалось, и, по всей вероятности, развитие злокачественных опухолей определяется многими факторами. Последние могут быть эндогенными, т.е. возникающими в самом организме, и экзогенными, т.е. исходящими из окружающей среды. Большинство вызывающих рак факторов (канцерогенов), как правило, оказывает свое влияние лишь в том случае, если действует в течение длительного времени. Да и сами опухоли образуются не мгновенно, а в течение нескольких лет, нередко от 10 до 25 лет и более. На последнем этапе этого периода формирования в тканях часто обнаруживаются микроскопические изменения, которые можно назвать предраковыми.

Табак и курение. Курение является наиболее значимой причиной рака, определяя в США и Западной Европе возникновение примерно трети его случаев (если не считать обычные формы рака кожи, которые из-за своей неагрессивности и медленного роста обычно не включаются в статистические сводки по раку). Среди вызываемых курением видов рака наибольшее значение имеет рак легких примерно 9 из 10 случаев смерти. Однако курение увеличивает смертность и от многих других видов рака, в том числе рака ротовой полости, пищевода, гортани, поджелудочной железы и мочевого пузыря. Почти все связанные с табаком виды рака обусловлены активным курением или прямым воздействием табака. Недавние исследования показали, что и т.н. пассивное курение, когда некурящие подвергаются действию дыма от горящего табака или дыма, выдыхаемого курильщиками, тоже несколько увеличивает риск развития рака легких и, возможно, иных его видов. Другим хорошо известным фактором, способствующим развитию рака, является алкоголь. Он повышает риск рака слизистой рта, гортани, печени и пищевода. Крепкие спиртные напитки, пиво и вино примерно одинаково увеличивают опасность появления рака. Риск заболевания этими видами рака особенно велик у тех, кто и пьет, и курит.

Питание. Общепризнанно, что в развитии раковых опухолей желудочно-кишечного тракта желудка, толстой и прямой кишки играют роль факторы питания. Частота рака желудка во всем мире снижается, вероятно, вследствие того, что сейчас реже сохраняют продукты путем засолки и маринования и больше потребляют свежие фрукты и овощи. Во многих исследованиях была обнаружена прямая связь между потреблением больших количеств острых и соленых продуктов и высоким риском рака желудка. Ряд компонентов питания влияет и на риск развития рака толстой и прямой кишки. Потребление животных продуктов (особенно красного мяса) увеличивает этот риск, тогда как клетчатка (содержащаяся в овощах, фруктах и зерновых) уменьшает его.

Солнечный свет. Во многих случаях рак развивается вследствие солнечного облучения, особенно у светлокожих людей, которые легко обгорают на солнце. Такие опухоли довольно распространены и чаще всего встречаются в жарких сухих районах Южной Америки и Австралии, где солнечное излучение отличается особой интенсивностью. У восприимчивых лиц, проводящих много времени на солнце (строители, фермеры, моряки), через много лет может развиться рак кожи. Считается, что уменьшение в атмосфере озона должно в будущем привести к увеличению частоты этого вида рака. Рак кожи большинства видов, связанных с солнечным облучением, растет очень медленно и легко поддается лечению.

Ионизирующая радиация. Рентгеновские лучи и радиоактивные вещества в определенных условиях оказывают канцерогенное действие и, пока это не выяснилось, многие рентгенологи заболевали раком. Такая связь была выявлена только в 1930-х годах, когда обнаружилась высокая частота рака костей (остеосаркомы) среди рабочих, покрывавших циферблаты часов радием. Позднее было показано, что среди тех, кто пережил атомные бомбардировки в Японии возросла частота лейкозов и других видов рака (в том числе рака щитовидной, молочных и слюнных желез). Риск развития рака щитовидной железы в молодые годы возрастает и у тех, кто перенес в детстве облучение тимуса и нижней части шеи.

Вирусы. В 1910 было доказано, что некоторые виды рака у животных вызываются вирусами. С тех пор, используя различные вирусы, удалось воспроизвести сотни видов опухолей у животных, но роль вирусов как причины рака у человека была подтверждена лишь в начале 1980-х годов. Так, главной причиной рака печени во всем мире является хроническая инфекция вирусом гепатита В. Этот рак в США встречается относительно редко, но в мире (особенно в ряде стран Африки и Азии) им ежегодно заболевает четверть миллиона человек. Другой онкогенный вирус Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа I поражает Т-лимфоциты (один из видов белых кровяных клеток, входящих в иммунную систему организма) и вызывает некоторые Т-клеточные лимфомы. Однако частота таких вирусных лимфом невелика. Причиной ряда лимфом и саркомы Капоши (одного из видов кожного рака) является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, возбудитель СПИДа). Рост инфицированности этим вирусом приводит к увеличению частоты таких видов рака.

Гормоны. Примерно треть всех случаев рака в США так или иначе связана с гормонами. Эстрогены, вырабатывающиеся главным образом в яичниках, в отсутствие другого важнейшего яичникового гормона, прогестерона, вызывают рак матки. С влиянием эстрогенов связан и рак молочной железы, причем прогестерон в данном случае усиливает действие эстрогенов. Рак яичников связан с процессом овуляции (выходом яйцеклетки из яичника), который в свою очередь зависит от сложных гормональных взаимодействий. Считается, что рак предстательной железы вызывается главным мужским половым гормоном тестостероном или его метаболитом дигидротестостероном. Пероральные контрацептивы (противозачаточные таблетки), содержащие эстрогены вместе с прогестероноподобными веществами, уменьшают риск рака эндометрия, а за счет блокады овуляции и риск рака яичников. В то же время применение эстрогенов после наступления менопаузы, по-видимому, сопряжено с возрастанием риска рака молочных желез и матки. Введение женщинам во время беременности гормонально-активного соединения диэтилстильбэстрола увеличивает частоту рака влагалища у потомства. Гормональные изменения в организме влияют на риск возникновения некоторых видов рака. Раннее начало менструаций или позднее наступление менопаузы у женщин увеличивает риск рака молочных желез, тогда как многодетность снижает риск рака матки. Рак молочных желез и матки чаще возникает у тучных женщин, для которых характерно повышенное содержание эстрогенов в крови.

Наследственные факторы. Ряд опухолей чаще встречается в определенных семьях, но наследование четко установлено лишь для очень небольшого числа видов рака. Эти раковые заболевания относятся к довольно редким; среди них наиболее распространен множественный полипоз толстого кишечника, при котором происходит постепенное злокачественное перерождение многочисленных полипов. Рак молочных желез часто встречается среди ближайших родственников больной (сестер, матери, дочерей). Явно наследственный характер имеет медуллярный рак щитовидной железы. Наследственный фактор вносит значительный вклад в общую распространенность таких детских опухолей, как ретинобластома и опухоль Вильмса (злокачественная опухоль почки).

Прочие факторы. Известно, что рак может вызываться некоторыми профессиональными вредностями, но с ними связано менее 5% общего числа раковых заболеваний. Асбестоз вызывает рак легких и мезотелиому (рак плевры и брюшины, выстилающих соответственно грудную и брюшную полости). К другим производственным канцерогенным факторам относятся никель, хром, мышьяк, бериллий, бензин и ароматические амины.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

В начале 20 в. редко говорили о раке; считалось, что это заболевание всегда смертельно несмотря на любые попытки лечения. Однако в настоящее время разработка эффективных методов терапии, а также ранняя диагностика обусловили высокий процент излечения некоторых видов рака. Наилучшие результаты дает лечение лейкозов, рака яичек и болезни Ходжкина у детей и молодых взрослых. Когда-то совершенно неизлечимые, в настоящее время эти виды рака часто поддаются терапии. Меньшие, но все же довольно значительные успехи достигнуты и в лечении ряда видов рака у взрослых, в том числе рака мочевого пузыря, прямой кишки и полости рта.

Даже когда полное излечение невозможно, очень часто удается продлить жизнь больного и обеспечить его хорошее самочувствие. Крайне важно, чтобы сам больной как можно раньше распознал подозрительные признаки и немедленно обратился к врачу. Подозрительные в отношении рака симптомы указаны в таблице. Они возникают не всегда, а некоторые из них могут быть проявлением других заболеваний. Еще до появления заметных для больного симптомов рак может оказаться настолько запущенным, что полное излечение оказывается невозможным. В особенности это относится к раку внутренних органов, таких, как легкие, желудок, поджелудочная железа и печень. Подобные виды рака могут протекать бессимптомно или вызывать лишь неопределенное и неспецифическое недомогание, медленно развивающуюся слабость, похудание и анемию. В настоящее время существует ряд методов, позволяющих обнаружить рак на ранней, излечимой стадии даже тогда, когда у больного еще нет никаких симптомов. Так, с помощью микроскопического исследования клеток шейки матки по методу Папаниколау (Пап-мазок) можно обнаружить рак шейки еще до того, как его удастся выявить при осмотре, и за несколько лет до появления каких-либо симптомов. Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография) дает возможность диагностировать рак этого органа почти за два года до появления пальпируемой опухоли, т.е. на той стадии, которая часто поддается излечению. В настоящее время разрабатываются методы обнаружения в крови т.н. онкомаркеров, позволяющих выявить злокачественный процесс на ранней стадии. Самые значительные результаты в этой области получены в отношении рака предстательной железы и яичников. Разработано также химическое определение скрытой крови в стуле, что помогает выявить раннюю стадию рака толстой и прямой кишки. Часто врач диагностирует опухоль и назначает лечение на основании жалоб больного и проведенного осмотра. В других случаях требуется рентгенологическое исследование, иногда с введением контрастных сред. С помощью специальных инструментов, например цистоскопа, колоноскопа и ларингоскопа, можно непосредственно осматривать опухоли соответственно мочевого пузыря, нижней части толстого кишечника и гортани. Все большую популярность приобретают методы выявления опухолей с помощью радиоактивных изотопов и ультразвукового исследования, а также компьютерной томографии, представляющей собой сложный вид рентгеновского исследования, и магнитно-резонансной томографии. Окончательный диагноз обычно устанавливают на основании микроскопического исследования ткани, полученной путем биопсии перед операцией, или замороженных срезов ткани, полученной во время операции, а также полного исследования удаленной ткани после операции.

ЛЕЧЕНИЕ

Уже многие годы основным методом лечения рака является хирургическая операция, которая может сочетаться с другими видами лечения, а именно облучением и химиотерапией. Выбор способа лечения зависит от множества факторов, в том числе характера опухоли и стадии ее развития.

Хирургическое лечение. По мере накопления опыта методы хирургического лечения рака непрерывно совершенствуются. Во время операции иногда удаляют не только саму опухоль с некоторым количеством окружающей ее здоровой ткани, но и ближайшие лимфоузлы, кровеносные сосуды или железы. При некоторых видах рака (например, раке толстой кишки или матки) операция часто приводит к полному выздоровлению. В других случаях к моменту операции уже существуют метастазы, которые могут проявиться лишь через много месяцев или лет после хирургического вмешательства. Учитывая высокий риск рецидивов, операцию сочетают с химиотерапией и/или облучением. Химическое вмешательство может быть показано даже в тех случаях, когда опухоль нельзя удалить полностью, поскольку с его помощью часто удается снять боли или восстановить функцию пораженного органа, что обеспечивает продление жизни больного на месяцы и даже годы.

Облучение. Ионизирующая радиация подавляет рост многих опухолей, и потому лучевая терапия сама по себе или в сочетании с хирургической операцией занимает важное место в лечении рака. В последние годы используют более мощные рентгеновские установки, генерирующие лучи с большей проникающей способностью. Для лечения опухолей с успехом применяют бетатроны и ускорители электронов, которые генерируют мощные и глубоко проникающие пучки электронов, а также циклотроны, испускающие пучки нейтронов. Одно время лучевую терапию проводили, используя радиоактивный кобальт-60 ("кобальтовую пушку") в качестве источника гамма-лучей высокой энергии, действующих аналогично рентгеновским лучам, нейтронам и электронам. Использование рентгеновских лучей в лечении рака основано на том, что их повреждающее действие сильнее сказывается на быстро растущих тканях (к которым относятся ткани злокачественных опухолей), причем на одних тканях сильнее, чем на других. Отдельные типы опухолей значительно различаются по своей чувствительности к облучению, причем в большинстве случаев те опухоли, что вначале хорошо поддаются лучевому воздействию, на последующие сеансы лучевой терапии отвечают хуже. Основная проблема заключается в том, как разрушить или хотя бы в достаточной степени повредить опухолевые клетки, не оказывая в то же время слишком вредного действия на окружающие здоровые ткани. Этого гораздо труднее добиться в отношении опухолей внутренних органов, чем расположенных вблизи или на самой поверхности тела. Лучевая терапия наиболее эффективна при опухолях тканей ротовой полости и гортани, раке молочных желез, лимфоме Ходжкина и раке шейки матки; в этих случаях предпочитают использовать такие радиоактивные элементы, как цезий, индий и радий, постоянно испускающие гамма-лучи (наряду с другими видами излучения), поскольку их зачастую можно непосредственно помещать в опухолевую ткань. В лечении более диффузных злокачественных процессов, например истинной полицитемии, применяется большое число радиоактивных элементов, получаемых на атомных производствах. Эти элементы включают в состав химических соединений, относящихся к специфическим метаболитам опухолевой ткани либо к веществам, активно поглощаемых опухолью в силу высокой скорости ее метаболизма, а потому способных избирательно в ней накапливаться. Одним из наиболее широко применяемых элементов является радиоактивный фосфор. Для лечения функциональных опухолей щитовидной железы с успехом используют радиоактивный йод. Химиотерапия рака заключается в применении химических веществ, разрушающих опухолевые клетки и в то же время не наносящих серьезного вреда нормальным клеткам. Можно вводить одно или несколько таких веществ или сочетать их с другими видами лечения. Как правило, они не излечивают запущенные формы рака, но могут замедлять или полностью прекращать рост некоторых опухолей и уменьшать риск их рецидива после хирургического удаления. Химиотерапию рака начали использовать во время Второй мировой войны, когда выяснилось, что ядовитый газ иприт нарушает рост клеток. Затем было установлено, что близкое соединение азотистый иприт эффективное средство лечения некоторых видов рака, особенно лейкозов и лимфом. Впоследствии была обнаружена действенность целого ряда других химиотерапевтических средств. Производные азотистого иприта нашли применение в терапии миеломной болезни, рака молочной железы и мелкоклеточного рака легких. При многих видах лейкозов и плотных (слидных) опухолей у детей с успехом применяются антагонисты фолиевой кислоты. Ремиссию опухолей половых клеток, рака молочной железы, сарком, лимфом и некоторых детских опухолей вызывает ряд антибиотиков, а в лечении рака молочной и предстательной желез используются половые гормоны. Основные химиотерапевтические средства принадлежат к классам антиметаболитов, алкилирующих агентов, природных растительных продуктов, неорганических веществ и синтетических соединений. Химиотерапия особенно эффективна при совместном применении нескольких веществ, что объясняется разной чувствительностью отдельных групп клеток в составе растущей опухоли к тем или иным соединениям. Для полного подавления роста опухоли необходимы повторные курсы лечения теми же или иными комбинациями химиотерапевтических средств. При столь энергичном лечении, конечно, возникают побочные эффекты, но в настоящее время существуют методы, позволяющие снизить опасность введения соответствующих препаратов. С наибольшим успехом химиотерапия применяется в лечении острого лейкоза, особенно у детей, лимфомы ходжкинского и неходжкинского типа, хориокарциномы, лимфомы Беркитта, сарком мягких тканей и костей у детей, других детских плотных опухолей и рака яичек. Определенную пользу в качестве дополнительного метода химиотерапия приносит и на ранних стадиях некоторых видов эпителиального рака, особенно рака молочной железы и толстой кишки.

Иммунотерапия. Иммунотерапия все еще остается в значительной степени экспериментальной формой лечения рака. Хорошо известно, что у больных (как людей, так и животных) в крови появляются антитела и сенсибилизированные лимфоциты (особые белые кровяные клетки), способные разрушать опухолевые клетки. Иммунотерапия направлена на повышение эффективности иммунных реакций, часто ослабленных или нарушенных у больных раком. Она, по-видимому, особенно эффективна в тех случаях, когда количество опухолевых клеток минимально; наибольшую пользу может принести сочетание иммунотерапии с другими видами лечения. В клинике применяются в основном неспецифические иммунотерапевтические средства, т.е. те, что направлены против множества опухолевых антигенов, а не против какого-то одного из них. Такие средства стимулируют иммунную систему больного (активная иммунотерапия), и в то же время противодействуют повреждающему иммунную систему действию других видов лечения и самой болезни. Одно из этих средств ослабленная вакцина бычьей туберкулезной палочки Mycobacterium bovis, называемой сокращенно БЦЖ [[бацилла Кальметта (Calmtte) Герена (Guerin)]]. Вначале эта вакцина предназначалась для использования против туберкулеза; с этой целью она применяется и до сих пор, а первое сообщение о ее эффекте при экспериментальной иммунотерапии рака появилось только в конце 1960-х годов. К другим неспецифическим средствам, используемым для активной иммунизации, относятся обработанный метанолом препарат БЦЖ (обозначаемый MER), растительные лектины (например, конканавалин А) и противоглистные препараты (например, левамизол), которые, как выяснилось, изменяют чувствительность лимфоцитов. Не исключено, что в будущем для активации специфических иммунологических реакций удастся использовать сами опухолевые клетки или их продукты, а также отдельные клоны опухолевых клеток с заданными свойствами, выращенные в культуре. Все иммунотерапевтические средства относят к "модуляторам биологических реакций", поскольку они изменяют реакцию организма на растущую в нем опухоль. В их число входят также интерфероны и интерлейкины (и то, и другое продукты активированных лимфоцитов), моноклональные антитела, другие виды антисывороток и антигенные соединения. Разработка и применение этих препаратов стали возможны благодаря развитию высокотехнологичных молекулярно-биологических исследований. Другое перспективное направление в лечении ранних стадий рака генная терапия, предполагающая выделение собственных раковых клеток больного, введение в них гена, кодирующего синтез веществ с противоопухолевой активностью, и последующее возвращение этих клеток в организм больного.

ПРОФИЛАКТИКА

Как уже отмечалось, возникновение рака в большинстве случаев зависит от образа жизни, и поэтому его можно предотвратить. К наиболее важным в этом отношении характеристикам здорового образа жизни относятся отказ от курения, умеренность в потреблении алкоголя и пребывании на солнце, поддержание оптимального веса тела и включение в рацион больших количеств клетчатки, свежих фруктов и овощей при минимальном количестве животного жира. В настоящее время изучается роль таких микрокомпонентов питания, как витамин С, витамин А и бета-каротин (предшественник витамина А), которые, по-видимому, особенно полезны в качестве средств профилактики рака. Изучается и аналогичная роль гормональных соединений. Одним из перспективных направлений в этой области является применение антиэстрогенных препаратов для профилактики рака молочных желез.

См. также

Лейкоз;

Рак Кости;

Рак Молочной Железы;

Ходжкина Болезнь.