Энциклопедия Кольера - туберкулез

Исторический аспект. Туберкулез недуг рода человеческого с незапамятных времен. На протяжении столетий он существует как хроническое, повсеместно распространенное эпидемическое заболевание. Его клиническая картина была хорошо известна врачам древности и превосходно описана в трудах Гиппократа. Современная эра в изучении туберкулеза началась с открытия в 1882 Р.Кохом туберкулезных микобактерий и их роли в этом заболевании. Открытие в 1895 В.Рентгеном X-лучей (известных также как рентгеновы) стало другой важной вехой в изучении заболевания. После того как присутствие туберкулезных микобактерий было обнаружено при т.н. золотухе (скрофулодерме), стало очевидным, что чаще всего эта болезнь одна из форм туберкулеза. Она проявляется хроническим увеличением и распадом пораженных лимфоузлов и нередко сопровождается патологией костей. Термин "скрофула", относящийся к золотушному поражению кожи и лимфатических узлов, которые увеличиваются прежде всего на шее, происходит от лат. scrofa свинья, так как опухшая шея человека напоминает свиную. Золотуха была весьма распространена со Средних веков до наших дней. Еще в 5 в. считалось, что французские короли владеют божественным даром исцелять золотуху своим прикосновением. С 11 в. подобный дар стали приписывать и английским королям. Страдающие золотухой в надежде на исцеление тысячами домогались королевского прикосновения. Лечение золотухи прикосновениями высочайших особ практиковалось в Англии и Франции до второй половины 18 в. Сам термин "золотуха", сохранив исторический интерес, в современной медицине не используется. В середине 19 в. по причинам, еще окончательно не выясненным, заболеваемость туберкулезом начала снижаться. В Англии и Уэльсе смертность от туберкулеза на 100 000 жителей упала с 330 случаев в 1860 до 180 в 1900 и 60 в 1936. В США она снизилась со 182 случаев на 100 тыс. жителей в 1900 до 30 в 1949. Несомненно, важнейшая роль в этом принадлежит улучшению гигиенических условий и подъему уровня жизни, включая питание. В большинстве стран континентальной Европы сразу же после Второй мировой войны наблюдался резкий подъем смертности от туберкулеза, но, начиная с 1947, он сменился быстрым ее падением благодаря появлению новых антибиотиков и развитию хирургических методов лечения. В США она снизилась к 1983 до 8 случаев на 1 млн. жителей. Однако в конце 1980-х и начале 1990-х годов произошло новое резкое увеличение заболеваемости туберкулезом в связи с распространением СПИДа, при котором возрастает восприимчивость к туберкулезу, а также из-за притока иммигрантов, больных туберкулезом в момент въезда в страну. Высокий уровень заболеваемости туберкулезом сохраняется во многих развивающихся странах, где труднодоступны современные противотуберкулезные лекарственные препараты.

Эпидемиология. Туберкулезом больны миллионы людей, и он остается одной из главных проблем здравоохранения во всем мире. Им заболевают в любом возрасте. Больше всего больных выявляется в заселенных беднотой районах крупных городов. В 1992 в США насчитывалось не менее 10 млн. инфицированных микобактериями туберкулеза и у 10% из них можно было ожидать развитие активного туберкулезного процесса. Передача инфекции от человека к человеку происходит при вдыхании частиц зараженной мокроты, распыляемой при кашле. Интенсивное распространение туберкулеза через инфицированное коровье молоко все еще наблюдается в некоторых районах мира, но оно фактически исключается в развитых странах благодаря пастеризации молока и проверке скота на туберкулез. Заразность туберкулеза невысока; заражение с последующим активным процессом возникает обычно лишь при продолжительном тесном контакте с больным. Микобактерии туберкулеза попадают в дыхательные пути многих здоровых людей, но большинство из них обладает достаточной устойчивостью к инфекции. При рентгенологическом обследовании легких практически здоровых лиц, не имевших клинических признаков туберкулеза в прошлом, нередко выявляются старые, зарубцевавшиеся туберкулезные очаги. Заражение туберкулезом происходит преимущественно ингаляционным путем, поэтому первичное поражение наблюдается главным образом в легких. В США 95% туберкулезных больных страдают легочным процессом. Однако микобактерии туберкулеза могут проникать во все части тела как правило, в результате вторичного распространения возбудителя из легких. Поэтому для общественного здравоохранения проблема борьбы с туберкулезом сводится в основном к борьбе с туберкулезом легких.

Первичное заражение. Реакция тканей на проникшие туберкулезные микобактерии зависит от того, встречался ли с этим возбудителем данный индивид в прошлом. Инфекционный процесс в ранее не инфицированном организме называют первичным или протекающим по "детскому" типу. Обычно он наблюдается у детей, но не исключен в любом возрасте. Характерна локализация его в нижних отделах легких с распространением на ближайшие лимфоузлы. В большинстве случаев первичный туберкулез протекает в легкой (доброкачественной, самоизлечивающейся) форме без нарушения самочувствия, но у детей, а иногда и у взрослых первичная инфекция может прогрессировать, превращаясь в тяжелое заболевание.

Иммунитет. Первичное инфицирование вызывает иммунологический ответ, благодаря которому реакция тканей организма на вторичное заражение микобактериями туберкулеза существенно изменяется. Повторная инфекция, как правило, вызывает процесс в верхних отделах легких. Прогрессируя, он нередко приводит к возникновению полости (каверны), но не распространяется на лимфоузлы. Именно так чаще всего протекает туберкулез легких у взрослых. Выкашливаемое с мокротой содержимое каверны представляет собой главный источник распространения туберкулеза. В настоящее время не разработано вакцины, надежно предохраняющей от туберкулеза. Впервые приготовленная во Франции вакцина БЦЖ ("бацилла" Кальметта Герена) содержит живые, специальным образом ослабленные (аттенуированные) микобактерии туберкулеза. Она создает неполный временный иммунитет, отчасти сходный с возникающим после первичного спонтанного инфицирования. Вакцина БЦЖ нашла широкое применение в густонаселенных районах мира с низким уровнем жизни; ее используют также для иммунизации лиц с повышенным риском заражения, например медицинского персонала и студентов-медиков. Вакцинация БЦЖ в определенном смысле лишает туберкулиновые пробы (см. ниже) их диагностической ценности: все вакцинированные дают положительную реакцию на туберкулин, и трудно решить, особенно у детей и молодежи, вакцинацией или текущим заболеванием вызвана эта реакция. В США вакцину БЦЖ применяют относительно редко. Согласно единодушному мнению американских специалистов, наилучших результатов в борьбе с туберкулезом можно достичь, полагаясь на адекватные методы его выявления и лечения, улучшение питания и гигиенических условий жизни, а также изоляцию больных с активной формой процесса.

Диагноз. Раннее выявление легочного туберкулеза с надлежащей изоляцией и лечением больных весьма эффективный и пока единственный способ предупреждения заболевания. Однако диагностика туберкулеза в начальной его стадии трудна из-за весьма бедной или вовсе отсутствующей симптоматики. Классические признаки легочного туберкулеза кашель, кровохарканье, ночной пот и т.п. появляются обычно, когда заболевание, скрыто прогрессируя, переходит в более позднюю стадию. Поэтому необходимо активно выявлять заболевших среди тех, кто считает себя здоровым, но подвержен повышенной опасности заражения в быту или на работе. Решающее значение в диагностике туберкулеза имеет рентгенологическое обследование легких и туберкулиновая проба, особенно в случаях протекающего бессимптомно слабоактивного процесса, представляющего тем не менее источник инфекции. Рентгенологическое обследование (флюорография) органов грудной клетки позволяет выявлять минимальную патологию легких, которая остается незаметной при простом врачебном осмотре. В дальнейшем, исследуя мокроту, выясняют, имеет ли заболевание туберкулезную природу и какова активность процесса.

Туберкулиновая проба. Туберкулин комплекс антигенов, полученный из туберкулезных микобактерий. В клинике туберкулеза его используют для оценки специфической иммунореактивности (наличия антител к возбудителю). Один из вариантов туберкулиновой пробы внутрикожное введение малой дозы туберкулина. Возникающее в месте инъекции воспаление, иногда сопровождающееся подъемом температуры, считается положительной реакцией на туберкулин. Положительная туберкулиновая проба свидетельствует лишь о том, что данный индивид в прошлом был инфицирован туберкулезными микобактериями, но не указывает на активность процесса в данный момент. Ее часто применяют при обследовании лиц из группы риска для выявления тех, кому требуется последующее рентгенологическое обследование. Отрицательная туберкулиновая проба обычно исключает туберкулез. Резкое изменение чувствительности к туберкулину среди населения -одно из самых ярких доказательств успехов в искоренении туберкулеза. В начале 20 в. почти все взрослые были туберкулин-положительными, т.е. фактически каждый представитель взрослого населения имел вероятность заболеть туберкулезом. В настоящее время в США, напротив, большинство лиц в возрасте 20-ти лет туберкулин-отрицательны.

Лечение. Не существует какого-либо единого подхода к специфической терапии туберкулеза. Наилучшие результаты дает длительное лечение, в котором комбинируются постельный режим, противотуберкулезные лекарственные препараты и хирургическое вмешательство. Лечение лучше начинать в стационаре, располагающем необходимым оборудованием и опытным персоналом. Появление новых химиопрепаратов произвело революцию в лечении туберкулеза. Среди них наиболее эффективными вначале были антибиотик стрептомицин, открытый в 1944, и синтетический препарат изониазид, полученный в 1951. Обычно их применяют в комбинации с пара-аминосалициловой кислотой (ПАСК). Появились также и другие лекарственные средства, например виомицин, циклосерин, пиразинамид. Ни одно из них нельзя назвать панацеей от туберкулеза. Все они могут оказывать токсическое действие и требуют умелого длительного применения. Легкие случаи заболевания часто удается вылечить покоем и лекарственными препаратами. Запущенный процесс, особенно с кавернозным распадом, нередко требует в дополнение к химиотерапии хирургического удаления части легкого.

Реабилитация. При туберкулезе самое серьезное значение имеет проблема долечивания. У болезни хроническое, рецидивирующее течение, поэтому постоянно существует опасность возобновления процесса, особенно в первые два года после излечения активного туберкулеза. Закончивший курс лечения пациент сталкивается с проблемой возвращения к нормальной жизни со всеми ее обязанностями и перегрузками. Если эту проблему решать постепенно и под медицинским наблюдением, есть надежная гарантия выздоровления. Прием лекарств может продолжаться и в период реабилитации.

См. также Иммунитет.