Медицинская энциклопедия - страховая медицина

система мероприятий по формированию страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг участников страховых программ, делающих страховые взносы.

Из истории страховой медицины в России. Первые шаги С. м. в России делала с эпизодических попыток организации рабочих, больничных касс в 60-х гг. 19 в. (г. г. Николаев, Рига и др.) с правительственных постановлений (1866 г. и др.), обязывающих предпринимателей за свой счет содержать лечебницы для рабочих, выплачивать (ограниченные по размерам и срокам) пособия в случае острых заболеваний, несчастных случаев и т.д. в некоторых отраслях промышленности. Однако С. м. фактически начала существовать с 1912 г. В результате деятельности правительственной комиссии был разработай и в 1912 г. принят закон о страховании. Та же комиссия предложила законопроект о «сберегательных кассах обеспечения». Закон, однако, носил ограниченный характер, страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежала ¹/6 часть рабочих, страхование не охватывало такие регионы, как Сибирь и Кавказ, 60% расходов по страхованию вынуждены были оплачивать рабочие. Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий, организация медицинской помощи их обязанностью не являлась. За счет предпринимателей предусматривалась лишь организация первой помощи и амбулаторного лечения при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

В ноябре 1917 г. был принят декрет СНК о бесплатной передаче больничным кассам лечебных учреждений предприятий; учреждения, принадлежавшие предпринимателям, передавались кассам бесплатно или же предприниматели вносили средства на их организацию. Медицинская помощь оказывалась не только рабочим, но и членам их семей. Преобразованные больничные кассы стали превращаться в новые демократические учреждения, их средства формировались за счет предпринимателей, рабочие никаких взносов не платили. Во многих крупных больничных кассах создавались медицинские отделы, руководившие учреждениями, перешедшими в собственность касс. Начали создаваться объединенные больничные кассы и их союзы. Первый Всероссийский съезд медико-санитарных отделов в июне 1918 г. в своей резолюции отметил, что при распространении страхования на все слои трудящихся со временем должно произойти организационное слияние государственной и страховой медицины. Однако руководители Наркомздрава, образованного в июле 1918 г., пришли к выводу о недопустимости параллельного существования двух медицин — «страховой» и «советской». В феврале 1919 г. было принято постановление Совнаркома «О переходе всей лечебной части бывших больничных касс в ведение Наркомздрава», а затем и о ликвидации больничных касс.

В период новой экономической политики многоукладность хозяйства, введение социального страхования всех лиц, занятых по найму, определили необходимость возвращения к элементам страховой медицины. Постановлениями 1921—1923 гг. были определены взносы работодателей по отдельным видам страхования. Устанавливались взносы: на временную нетрудоспособность и другие виды обеспечения, на инвалидность, вдовство и сиротство, на безработицу, на лечебную помощь.

Установленные размеры страховых взносов были недостаточны для развития здравоохранения и представлялись лишь как дополнение государственным ассигнованиям. Устанавливался страховой тариф трех видов: нормальный, временный и льготный (последними пользовались в основном государственные предприятия). Размер взноса по нормальному тарифу зависел от опасности производства: чем предприятие, учреждение или хозяйство опасней и вредней для здоровья занятых в нем по найму рабочих и служащих, тем выше взнос, и наоборот, чем оно менее вредно и опасно, тем ниже взнос.

Поступающие во всесоюзный фонд отчисления от взносов передавались центральными органами социального страхования Наркомздраву. Остальные средства расходовались на местном и губернском уровне. Таким образом, страховая медицина на данном этапе была составной частью единой системы здравоохранения, позволявшей использовать дополнительные источники его финансирования — страховые фонды, формирующиеся за счет взносов работодателей.

Медицинское страхование в зарубежных странах

В зарубежных странах существуют два вида медицинского страхования — частное и социальное. Первому виду соответствует добровольный порядок участия в страховых программах, второму — обязательный, регулируемый законом.

Частное страхование — это разновидность оказания платной медпомощи. В целях облегчения бремени единовременных затрат население покупает полисы частного медицинского страхования. Эти средства аккумулируются в особых фондах, держателями и распорядителями которых являются частные страховые компании. Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую застрахованным. При частном страховании от размера взноса зависит объем финансирования в момент получения медицинской помощи: более дорогой страховке соответствует больший объем вознаграждения. Лица с плохим состоянием здоровья и высокой вероятностью заболеваний обычно страхуются на большую сумму и могут рассчитывать на оплату более значительных счетов за лечение. Именно зависимость объема медицинской помощи от размера взноса, т.е. от платежеспособности человека, отличает частное страхование от социального. В первом случае каждый платит за себя, во втором действует принцип общественной солидарности: здоровый платит за больного, молодой за старика, богатый за бедного. Частное страхование, в свою очередь, может быть индивидуальным и коллективным. При коллективном страховании страховые полисы приобретаются совместно предприятиями и работниками по установленным условиями коллективного договора ставкам. Аккумулируемый таким образом фонд расходуется на финансирование медицинской помощи только работников данного предприятия.

В отличие от частных страховых фондов социальное страхование обслуживает интересы более значительных групп населения в пределах территории, отрасли, групп предприятий и т.д. Этот вид страхования обычно предполагает перераспределение дохода в пользу относительно бедных отраслей и предприятий. Фонды социального страхования формируются на трехсторонней основе — посредством целевых взносов предпринимателей, работников, а также субсидий государства из общих бюджетных поступлений. В Японии, например, общий взнос предпринимателей и работников составляет 8,4% от фонда заработной платы, в ФРГ — 12, в Бельгии — 8,6, Австрии — 10,1, Франции — 19%, причем финансовое участие предпринимателей в большинстве стран превалирует. Во Франции, например, они уплачивают 12,5%, а рабочие и служащие — 6,5. Взносы носят обязательный характер для всех получателей доходов, но, как правило, они не взимаются с пенсионеров и лиц с низкими доходами. В большинстве стран, имеющих систему социального страхования, действует принцип «участия в издержках»: определенная часть медицинской помощи в момент ее получения оплачивается из средств самих застрахованных (в дополнение к затратам на формирование страховых фондов).

Борьба трудящихся за свои права заставляет предпринимателей и правительства расширять свое участие в создании страховых фондов. Одновременно растут взносы и самих работников. В ФРГ совместные взносы предпринимателей и работников выросли с 8,1% от фонда заработной платы в 1971 г. до 12% в 1989 г., причем ставки взносов повышались почти ежегодно. Во Франции этот показатель вырос с 15,7% до 19%, в Японии с 7 до 8,4%. Тенденция к повышению целевых налогов носит универсальный характер. Общество платит все более высокую цену за удовлетворение потребности в охране здоровья.

В ряде стран на принципе социального страхования основано финансирование здравоохранения. Взносы в фонды социального страхования являются разновидностью налогов. Аккумулируемые фонды находятся под контролем государства и являются частью государственных финансов. Правительства осуществляют общее управление отраслью, руководствуясь общественными целями и приоритетами.

Формирование фондов финансирования здравоохранения по страховому принципу имеет свои преимущества по сравнению с традиционным бюджетным финансированием. Прежде всего это целевое финансирование: трехсторонние взносы идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды медицины, обеспечивая участникам страховых программ твердую гарантию возвратности этих средств. Утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность и анонимность. Здравоохранение в относительно меньшей степени конкурирует с другими статьями государственного бюджета, поэтому снижается вероятность того, что медицинские программы станут жертвой изменения бюджетных приоритетов.

Второй аспект страховой медицины — это преимущественно децентрализованный характер финансирования. Не менее, чем возвратность средств, он способствует укреплению ресурсной базы отрасли. Системы медицинского страхования складываются из большого числа программ, имеющих свою собственную финансовую базу. В ФРГ, например, функции формирования и распределения страховых фондов возлагаются на страховые кассы. Около половины застрахованных являются членами касс по месту жительства. Рабочие крупных предприятий страхуются в кассах по месту работы. Основная часть служащих (85%) имеют свои страховые фонды. Все страховые фонды предусматривают приблизительно одинаковые базовые льготы застрахованным. Дополнительные льготы различаются в зависимости от финансового положения касс. Те из них, которые охватывают служащих, чаще всего имеют более высокий размер предоставляемых льгот, ибо абсолютный размер взносов (при тех же ставках отчислений от заработной платы) оказывается выше, чем в кассах по месту жительства и на предприятиях. Дополнительные льготы чаще всего охватывают вспомогательные виды лечебно-профилактической помощи и обслуживания, в частности ряд касс обеспечивает более длительные дежурства сиделок на дому, лучшие условия для долечивания в домах сестринского ухода и санаториях, оплачивают палаты повышенной комфортности, транспортировку больных на большие расстояния и проч. На дополнительно собранные средства можно организовать новое отделение в местной больнице, купить дорогостоящую технику, укрепить патронажную службу, расширить медико-социальную помощь и т.п.

В ряде стран действует меньшее число страховых программ, но принцип децентрализации формирования фондов носит универсальный характер. В Японии, например, действует 9 программ социального страхования, охватывающие около 95% населения. Страховые общества имеют право устанавливать ставки взносов по своему усмотрению в пределах, утверждаемых министерством здравоохранения. Степень автономии фондов здесь заметно ниже, чем в ФРГ.

Децентрализация страховых фондов базируется на мощной финансовой базе территориальных органов управления Основная часть налоговых изъятий остается на местах и служит источником финансирования различных местных программ. Центральные органы власти лишь добавляют средства к территориальным фондам, используя при этом механизм общих и целевых субсидий. С его помощью центральные власти могут активно влиять на решения территориальных органов, они служат средством реализации столь важного для охраны здоровья централизованного начала.

Важнейшая характеристика страховой медицины — контрактный принцип распределения фондов. В отличие от государственных органов управления распорядители фондов не обязаны содержать всю сеть государственных медицинских учреждений и имеют право заключать договоры только с лучшими медиками, способными обеспечить больший объем медицинской помощи, более высокого качества. Тем самым отсекаются нежизнеспособные звенья, создаются условия для повышения конечного эффекта здравоохранения.

Для страховой медицины характерны два основных подхода к организации медицинской помощи — создание собственной сети медицинских учреждений или заключение контрактов с действующей сетью. Медики больше заинтересованы во второй форме, ибо она обеспечивает им большую свободу. В этом случае врачебные ассоциации ведут переговоры со страховыми организациями в отношении условий и размеров оплаты труда.

Главные методы оплаты труда в первичной медицинской помощи в рамках страховых программ — гонорары за каждую услугу, в зависимости от числа свободно зарегистрированных у врача пациентов. В больничном секторе также используются разные методы фиксированных бюджетов, оплаты по клинико-диагностическим группам, в расчете на средний день пребывания, за каждый вид услуг.

Интерес к страховой медицине в нашей стране резко возрос во второй половине 80-х годов в связи с поисками выхода из кризисного положения в здравоохранении.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг