Медицинская энциклопедия - трахеостомия

I

Трахеостоми́я (Трахея + греч. stoma отверстие, проход)

операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Основными показаниями для Т. служат угроза асфиксии (Асфиксия) вследствие стеноза гортани или трахеи (например, при Квинке отеке (Квинке отёк), ларинготрахеобронхите остром стенозирующем (Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий)), тяжелой травмы лица, перелома перстневидного хряща, фиксированного инородного тела. В ряде случаев необходимость в Т. возникает для осуществления наркоза, проведения реанимационных мероприятий, а также после операций на головном мозге, легких, сердце, трахее, пищеводе, при черепно-мозговой травме, травмах позвоночника, грудной клетки, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, полиомиелите, столбняке с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и возможности осуществлять искусственную вентиляцию легких (Искусственная вентиляция лёгких). В зависимости от показаний Т. может быть экстренной и плановой. Широкое внедрение в клиническую практику прямой ларингоскопии (Ларингоскопия), верхней трахеобронхоскопии (см. Бронхоскопия) и эндотрахеальной интубации (см. Интубация), проводимых под наркозом, привело к резкому сокращению числа экстренных трахеостомий.

При Т. помимо общехирургических инструментов — скальпеля, ножниц и др., используют острый трахеостомический крючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль (рис. 1), изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые — для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие — для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами — для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится Т., и ее цели.

Операцию, как правило, проводят в операционной, по возможности под интубационным наркозом (см. Анестезия общая). Ее осуществляют в положении больного лежа на спине, под лопатки подкладывают валик. Стенку трахеи рассекают выше или ниже перешейка щитовидной железы (верхняя и нижняя трахеотомия). Верхнюю трахеотомию проводят преимущественно у взрослых. Перешеек щитовидной железы оттягивают книзу, трахею вскрывают продольным срединным разрезом на уровне второго — третьего — четвертого хрящей (для профилактики послеоперационного стеноза гортани и связанного с ним пожизненного ношения канюли первый хрящ следует тщательно оберегать от травмы). Иногда формируют отверстие в виде круглого окна (рис. 2). Нижнюю трахеотомию выполняют чаще у детей. Перешеек щитовидной железы при этом оттягивают кверху, трахею рассекают на уровне третьего — четвертого хрящей. В ряде случаев показана средняя трахеотомия с пересечением перешейка щитовидной железы.

После трахеотомии в рану вставляют трахеотомический расширитель, и еще раз убедившись, что просвет трахеи вскрыт, осторожно вводят канюлю соответствующего диаметра (номера), держа щиток сначала в сагиттальной плоскости, а затем переводя его во фронтальную. Кожную рану суживают несколькими швами, канюлю укрепляют на шее тесемками.

Описанная выше классическая Т. позволяет создать нестойкую трахеостому, функционирующую лишь при наличии введенной в трахею канюли. Стойкую трахеостому, которая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая мобилизованные края кожной раны с краями рассеченной трахеи.

Своеобразным видом Т. является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез), при которой в трахею путем прокола передней ее стенки (на шее) вводят тонкую трубочку для инстилляции лекарственных средств и отсасывания секрета.

В тех случаях, когда нет времени или условий для Т., по жизненным показаниям производят более простое и быстрое вмешательство — коникотомию (Коникотомия).

В процессе Т. могут наблюдаться трудности, связанные с формированием трахеостомы и введением канюли. Грубое и форсированное введение трахеостомической трубки нередко сопровождается травмой окружающих тканей, кровотечением, разрывом стенок трахеи с последующей ее деформацией и стенозом. Известны случаи введения трахеостомической канюли в околотрахеальную клетчатку, а также между слизистой оболочкой передней стенки трахеи и ее хрящами (рис. 3, а).

В послеоперационном периоде в среднем у 10—15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли (рис. 3, б), несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне (рис. 3, в), неправильного положения канюли в трахее (рис. 3, г), ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др.

Все больные, перенесшие Т., нуждаются в тщательном уходе и лечении основного заболевания. Трахеостому следует рассматривать как рану, и все манипуляции, связанные с ней (перевязки, смена канюли, аспирация содержимого трахеи), проводить с соблюдением правил асептики и антисептики. Внутреннюю трубку канюли периодически (по мере закрытия ее просвета слизью и корками) вынимают, очищают и кипятят. Окружающую кожу протирают 70% спиртом, смазывают индифферентными мазями. Под канюлю подкладывают марлевую салфетку, сложенную в 4—6 слоев. Наружную трубку меняют редко, т.к. повторное ее введение в связи с быстрым сужением трахеостомического отверстия сопряжено со значительными трудностями. В случае необходимости замены наружной трубки больного укладывают как при операции, рану разводят крючками и лишь после этого трубку извлекают.

Деканюляцию (удаление трубки из трахеи) производят после восстановления проходимости гортани и трахеи, т.е. после появления у больного голоса и возможности дыхания при закрытой канюле. Это следует делать как можно раньше (иногда уже на 2-е сутки), особенно у детей: в противном случае возникает угроза постоянного ношения канюли. Если трубка извлекается с трудом, для облегчения деканюляции предварительно проводят противовоспалительную терапию, бужирование, иссекают грануляции; в отдельных случаях трубку извлекают под наркозом. Трахеостома после удаления канюли обычно закрывается самостоятельно, реже ее закрывают оперативным путем.

Библиогр.: Лепнев П.Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов, c. 156, М., 1956; Рекомендации Всесоюзного симпозиума по актуальным вопросам трахеотомии и трахеостомии, Вестн. оторинолар., № 3, с. 119, 1977; Тарасов Д.И. Острые стенозы гортани и трахеи, с. 31, М., 1965; Трутнев В.К. Трахеотомия. М., 1954.Рис. 1. Основные модели трахеостомических канюль: а — металлическая канюля Люэра (1 — внутренняя трубка, 2 — подвижной щиток); б — каучуковая канюля (1 — надувная манжета, 2 — ограничитель, 3 — трубка для надувной манжеты, 4 — трубка для проведения лечебных манипуляций); в — удлиненные гибкие металлические канюли Кенига (1) и Брунса (2); г — пластмассовая канюля с надувной манжетой (1 — трубка для надувания манжеты, 2 — ограничитель).Рис. 3. Схематическое изображение некоторых осложнений трахеостомии (на сагиттальном разрезе трахеи): а — введение канюли при нерассеченной слизистой оболочке, в результате чего канюля попадает между слизистой оболочкой и хрящами трахеи; б — надувная манжета разорвана, ее конец опустился вниз и закрыл просвет канюли; в — деформация трахеи вследствие несоответствия кривизны канюли и трахеи; г — неправильное положение канюли, при котором ее нижний конец травмирует заднюю стенку трахеи.Рис. 2. Схематическое изображение формирования трахеостомического отверстия в виде круглого окна путем иссечения передней стенки трахеи: 1 — перстневидный хрящ; 2 — левая доля щитовидной железы; 3 — иссекаемый фрагмент передней стенки трахеи; 4 — перешеек щитовидной железы.

II

Трахеостоми́я (tracheostomia; Трахея + греч. stoma отверстие)

хирургическая операция: вскрытие просвета трахеи с подшиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи, производимая для образования трахеостомы.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг