Медицинская энциклопедия - акушерское обследование

обследование беременных, рожениц и родильниц; проводится с помощью общепринятых клинических, в т.ч. лабораторных, и специальных методов исследования с целью контроля за течением беременности, родов и послеродового периода. Позволяет выявить факторы риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, патологического состояния матери и плода.

Общие клинические методы исследования. Анамнез жизни беременной собирают при ее первом посещении женской консультации. Выясняют паспортные данные, условия труда и быта, наследственность, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. Уточняют сведения, касающиеся менструального цикла (в т.ч. дату последней менструации), половой жизни и контрацепции. Особое внимание уделяют генеративной функции (течение и исходы предшествующих беременностей и родов). Выясняют течение настоящей беременности, жалобы.

Объективное исследование начинают с осмотра беременной, определения ее роста и массы тела. Обращают внимание на телосложение, состояние кожи, видимых слизистых оболочек, молочных желез и сосков (нормальные, плоские, втянутые), величину и форму живота. Исследуют сердечно-сосудистую систему (с обязательным измерением АД на обеих руках), легкие, органы пищеварения с помощью аускультации, перкуссии, пальпации. Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, окулистом, оториноларингологом, стоматологом. Обязательными являются клинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, реакция Вассермана, исследование на ВИЧ-инфекцию, бактериологическое исследование содержимого мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки.

Специальные методы акушерского исследования. При первичном обращении беременной в I и II триместры беременности проводят осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, влагалищное (внутреннее) и двуручное (наружно-внутреннее) исследования (см. Гинекологическое обследование). Вначале осматривают наружные половые органы, промежность (высота ее — расстояние от задней спайки до заднего прохода — в норме 4—5 см), область заднего прохода. С помощью влагалищных зеркал осматривают влагалище и шейку матки. При двуручном исследовании определяют длину, ширину влагалища, состояние его стенок, выраженность свода, форму, величину, консистенцию шейки матки и состояние ее наружного зева. Затем оценивают положение, форму, величину, консистенцию, подвижность матки, состояние маточных труб, яичников, параметральной клетчатки, внутренней поверхности костей таза. Влагалищное и двуручное исследования позволяют выявить ранние признаки беременности — Горвица — Хегара, Снегирева, Пискачека и др.: с целью ранней диагностики беременности применяют ультразвуковое сканирование, а также биологические и иммунологические методы (см. Беременность).

В случае первичного обращения женщины в III триместре беременности также проводят осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При этом определяют степень готовности родовых путей к родам и предлежащую часть плода (крупную часть плода, расположенную над входом в таз). Степень готовности родовых путей оценивается зрелостью шейки матки. Зрелая шейка матки располагается по проводной оси таза, она несколько укорочена, размягчена, наружный зев пропускает кончик пальца.

Влагалищное исследование роженицы проводят в начале родовой деятельности, при излитии околоплодных вод, а также по показаниям в динамике родов (Роды). Оно позволяет оценить состояние родовых путей, динамику сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева, установить наличие или отсутствие плодного пузыря, предлежащую часть плода, ее вставление, продвижение, высоту стояния. Вставление головки плода (синклитическое, асинклитическое) определяют по расположению сагиттального шва головки относительно лобкового симфиза и мыса крестца; о механизме продвижения головки судят по расположению малого родничка и стреловидного шва. Высота стояния головки устанавливается следующим образом: если головка плода при влагалищном исследовании легко отодвигается кверху — она находится над входом в малый таз; при расположении головки в плоскости входа она вне схватки при небольшом надавливании может отходить кверху; при вступлении головки в широкую или узкую часть полости малого таза не удается достичь соответственно либо сочленение между II и III крестцовыми позвонками, либо крестцово-копчиковое сочленение и ости седалищных костей.

Осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал, влагалищное и двуручное исследования проводят также в послеродовом периоде перед выпиской из родильного дома для исключения патологии половых органов.

Большое значение в акушерстве имеет исследование Таза, от размеров и строения которого зависит течение родов. Оно включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза. В положении стоя осматривают пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). Верхняя точка ромба соответствует надкрестцовой ямке — углублению над остистым отростком V поясничного позвонка, нижняя — верхушке крестца или крестцово-копчиковому сочленению, боковые углы — верхним задним подвздошным остям. Вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза ромб Михазлиса выражен нечетко, форма его изменена.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Расстояние между верхними передними подвздошными остями (distantia spinarum) в норме равно 25—26 см, между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (distantia cristarum) — 28—29 см, между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) — 30—31 см (рис. 2, а). Первые два расстояния измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; межвертельный размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах, точки больших вертелов прощупываются при движении бедра. Размеры выхода таза измеряют в положении беременной лежа на спине, ноги при этом должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу. Прямой размер выхода (расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика) в норме равен 11 см. Для определения истинного размера выхода таза из полученной при измерении величины вычитают 1,5—2 см (толщину мягких тканей), в норме он равен 9—9,5 см. Поперечный размер выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) в норме равен 11 см; может измеряться как тазомером. так и сантиметровой лентой. Истинный поперечный размер выхода на 1,5—2 см больше измеренной величины (с учетом толщины мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми).

Для суждения о прямом размере входа в малый таз необходимо знать истинную конъюгату (conjugata vera), которая рассчитывается по наружной или диагональной конъюгатам. Наружная конъюгата (conjugata extema) — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Микаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2, б) — измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей; в норме равна 20—21 см. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis) — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца — определяется во время влагалищного исследования (рис. 2, в); в норме равна 12,5—13 см. Истинная конъюгата может быть рассчитана двумя способами: а) из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см; б) из длины наружной конъюгаты вычитают 2 см. В норме истинная конъюгата равна 11 см.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить уменьшение размеров малого таза. Размеры таза при необходимости уточняют с помощью ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенологического (см. Пельвиметрия) исследований.

Начиная с 16-й недели беременности с помощью наружной пальпации определяют высоту стояния дна матки. Более точным является измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой по белой линии живота от верхнего края лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки. Исследование проводят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами; мочевой пузырь перед исследованием опорожняют. По высоте стояния дна матки приблизительно определяют срок беременности. Кроме того, зная высоту стояния дна матки, по формуле Джонсона можно вычислить предполагаемую массу плода: от значения высоты стояния дна матки (в сантиметрах) вычитают 11 (при массе беременной до 90 кг) или 12 (при массе более 90 кг) и полученное число умножают на 155; результат соответствует примерной массе плода в граммах,

Наиболее достоверно срок беременности и массу плода устанавливают на основании результатов измерения различных частей зародыша (плода) при ультразвуковом исследовании. Для определения срока беременности чаще измеряют копчиково-теменной размер (КТР) зародыша, бипариетальный размер (БТР) головки, окружность груди и живота плода. Массу плода уточняют по специальным таблицам с учетом БТР, окружности груди и живота.

Со второй половины беременности сантиметровой лентой измеряют максимальную окружность живота (положение женщины при этом такое же, как при измерении высоты стояния дна матки); окружность, превышающая на последнем месяце беременности 100 см, указывает на наличие крупного плода, ожирение, многоплодие или многоводие. Для ориентировочного определения срока беременности измеряют плод тазомером (см. Беременность).

Во второй половине беременности и перед родами большое значение имеет пальпация живота беременной и роженицы с последовательным применением четырех приемов наружного акушерского исследования — приемов Леопольда (рис. 3, а—г). Исследование проводят в положении женщины лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Первый прием дает возможность определить высоту стояния дна матки, ее форму, часть плода, располагающуюся в области дна матки. Второй прием позволяет установить положение и позицию плода. Положение плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) может быть продольным (при совпадении продольных осей плода и матки), поперечным (продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом), косым (продольная ось плода образует острый угол с продольной осью матки, нижележащая крупная часть плода располагается ниже гребня подвздошной кости). Позицию плода определяют по отношению его спинки к правой или левой стороне матки: при первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. В связи с тем, что спинка плода обычно бывает несколько повернута кпереди или кзади, различают соответственно передний и задний виды позиции. С помощью третьего приема определяют предлежащую часть плода (головка, тазовый конец). При косых и поперечных положениях плода предлежащая часть не прощупывается. Четвертый прием позволяет уточнить характер и уровень стояния предлежащей части плода, во время родов определить вставление головки и продвижение ее по родовому каналу. Если головка своей наибольшей окружностью (большим сегментом) находится выше плоскости входа в малый таз, то она стоит малым сегментом во входе в малый таз; в этом случае при обследовании с помощью четвертого приема Леопольда смещаемые кверху руки обследующего расходятся. Если головка почти прошла в плоскость входа, удается пальпировать лишь ее небольшую часть, т.е. головка большим сегментом стоит во входе в малый таз; смещаемые кверху руки обследующего при этом расходятся. Если головка опустилась в полость малого таза, то над лобковым симфизом при глубокой пальпации она не определяется. При проведении приемов Леопольда необходимо обращать внимание на двигательную активность плода и тонус матки. Точное положение, позицию плода, его предлежащую часть, а также расположение плаценты определяют с помощью ультразвукового исследования.

Аускультацию плода проводят с помощью акушерского стетоскопа (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Место наилучшего выслушивания сердечных тонов зависит от членорасположения плода в матке (рис. 4) — при головном предлежании сердечные тоны лучше выслушиваются ниже пупка слева или справа, соответственно позиции, при тазовом предлежании — ниже пупка. Сердцебиение плода в норме ясное, ритмичное, частота 120—140 ударов в минуту. Оно изменяется во время родов при схватках и потугах, при гипоксии плода (Гипоксия плода). Помимо сердечных тонов при аускультации определяются шум пуповины, а также шумы, связанные с пульсацией аорты, крупных кровеносных сосудов матки, перистальтикой кишечника беременной. Усилить звуковое восприятие сердечных тонов плода можно с помощью аппарата «Малыш», работающего на принципе эффекта Допплера (датчик аппарата прижимают к передней брюшной стенке беременной и постепенно передвигают его до определения места наиболее ясного сердцебиения плода). Для изучения сердечной деятельности плода прибегают также к электрокардиографии, фонокардиографии, исследованию с помощью кардиомониторов и ультразвука.

Для оценки состояния плода и выявления антенатальной патологии (Антенатальная патология) (в т.ч. пороков развития) применяют ультразвуковое исследование, амниоскопию, фетоскопию, исследование околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза, биопсию хориона, исследование маточно-плацентарного кровотока и другие методы (см. Плод).

В 1 периоде родов для определения степени открытия шейки матки можно использовать ректальное (пальцевое) исследование и наружные ручные приемы, заменяющие влагалищное исследование, — прием Шатца — Унтербергера и др.; во II периоде родов для определения местонахождения предлежащей головки в малом тазу используют различные ручные приемы, например приемы Пискачека (см. Роды). К методам А. о. относят также акушерские ручные приемы для определения степени соответствия размеров головки плода и таза роженицы (см. Узкий таз). В последовом периоде с помощью ручных приемов устанавливают признаки отделения плаценты (см. Роды).

Библиогр.: Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, М., 1987; Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство, М., 1986; Персианинов Л.С. и Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, М., 1982; Справочник врача женской консультации, под ред. Г.И. Герасимовича, Минск, 1983.Рис. 3в). Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): третий прием (определение предлежащей части плода).Рис. 1. Схематическое изображение пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса).Рис. 3б). Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): второй прием (определение положения, позиции и вида позиции плода).Рис. 2в). Схематическое изображение некоторых приемов измерения таза: определение диагональной конъюгаты при влагалищном исследовании (1 — лобковый симфриз, 2 — позвоночник, средний палец упирается в мыс крестца).Рис. 2а). Схематическое изображение некоторых приемов измерения таза: измерение расстояний между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (1), между верхними передними подвздошными остями (2), между большими вертелами бедренных костей (3).Рис. 2б). Схематическое изображение некоторых приемов измерения таза: определение наружной конъюгаты.Рис. 3г). Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): четвертый прием (определение предлежащей части, ее вставления и продвижения).Рис. 3а). Схематическое изображение приемов наружного акушерского исследования (приемы Леопольда): первый прием (определение уровня стояния дна матки, формы матки и части плода, располагающейся в области дна матки).Рис. 4. Места наиболее ясного выслушивания сердечных тонов при различных положениях плода: 1 — передний вид, первая позиция, головное предлежание; 2 — задний вид, первая позиция, головное предлежание; 3 — передний вид, вторая позиция, головное предлежание; 4 — задний вид, вторая позиция, головное предлежание; 5 — передний вид, первая позиция, тазовое предлежание; 6 — задний вид, первая позиция, тазовое предлежание, 7 — передний вид, вторая позиция, тазовое предлежание; 8 — задний вид, вторая позиция, тазовое предлежание.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг