Медицинская энциклопедия - мочеиспускательный канал

I

Мочеиспуска́тельный кана́л (urethra; синоним уретра)

выводной проток мочевою пузыря, по которому моча выводится из организма наружу.

Анатомия и гистология

Мочеиспускательный канал (рис. 1) начинается на дне мочевого пузыря (Мочевой пузырь) внутренним отверстием и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием Он проходит через различные образования. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближайшая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растянутым участком М.к. (длина ее около 3—4 см). На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — семенной холмик (бугорок). Стенка этой части М.к. состоит из слизистой и мышечной оболочек Слизистая оболочка в нерастянутом канале образует продольные складки. Мышечная оболочка тесно связана с мускулатурой предстательной железы и мочевого пузыря. Благодаря тонусу мускулатуры стенки канала прилегают одна к другой, и просвет канала представляет собой узкую щель.

Перепончатая часть — участок М.к. от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. Длина ее около 1,5—2 см. Эта часть канала является самым узким и наименее растяжимым участком канала, что необходимо учитывать при катетеризации. Перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae). Проходя под лобковой дугой таза, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части около 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть М.к., губчатая — подвижную его часть, которая делится на промежуточную и свисающую части.

Губчатая часть М.к. находится внутри губчатого тела, сращенного с пещеристыми телами полового члена. В начальную часть его открывается большое количество протоков желез слизистой оболочки М к. и протоки бульбоуретральных желез. Самая дистальная часть М.к. — ладьевидная ямка — имеет гроздеобразные слизистые железы, или железы Литтре; они встречаются также по всему протяжению М.к. Слизистая оболочка М.к. в губчатой части лишена подслизистого слоя, т.е. непосредственно покрывает слой пещеристой ткани канала. В перепончатой части слизистая оболочка пронизана мышечными клетками. В предстательной части эпителий слизистой оболочки продолжается в эпителий протоков и железистых ходов предстательной железы. В предстательной части М.к. имеется пузырный эпителий переходного типа, в перепончатой части — многорядный призматический эпителий, в начале губчатой части — однослойный призматический, а дистальнее впадения протоков бульбоуретральных желез — многорядный призматический и в ладьевидной ямке — многослойный плоский эпителий. В мышечной оболочке М.к. различают продольный и круговой слои. М.к. у мужчин на своем протяжении образует две кривизны: первую, выгнутую вниз, огибающую лобковый симфиз, и вторую, выгнутую кверху и к корню полового члена.

Женский М.к. проходит короткое расстояние от внутреннего отверстия М.к. до наружного отверстия под клитором между половыми губами. Наружное отверстие уретры у входа в преддверие влагалища окружено валикообразными краями. Мочеиспускательный канал проходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом. Его слизистая оболочка образует многочисленные складки. Соединительная ткань богата эластичными волокнами и многочисленными венами. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.

Артерии М.к. образуются из ветвей внутренней подвздошной артерии. Разные отделы канала питаются от различных источников: предстательная часть — из ветвей средней прямокишечной артерии и нижней мочепузырной: перепончатая — из нижней прямокишечной и промежностной артерий; губчатая — из внутренней половой артерии. Вены впадают к вены полового члена и мочевого пузыря.

Лимфоотток из предстательной части М.к. идет к лимфатическим сосудам предстательной железы, а затем к внутренним подвздошным узлам, из перепончатой и губчатой — к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из промежностных нервов и дорсального нерва полового члена, а также из вегетативного предстательного сплетения.

Методы исследования

Осмотр наружного отверстия М.к. у мужчин следует проводить до акта мочеиспускания (Мочеиспускание). Обращают внимание на местоположение М.к., его форму, размеры, цвет слизистой оболочки и наличие выделений. При гипоспадии наружное отверстие М.к. располагается проксимальнее обычного (на головке, задней поверхности ствола полового члена, в области мошонки или на промежности). При эписпадии оно открывается на дорсальной поверхности головки полового члена. Чаще наблюдается сужение наружного отверстия М.к., которое может быть врожденным или развиваться после воспалительных и язвенных процессов. В норме слизистая оболочка наружного отверстия М.к. светло-розового цвета. При остром уретрите она отечная и гиперемированная. Выделения из наружного отверстия М к. чаще всего являются следствием воспалительных заболеваний или его повреждений и бывают гнойными, кровянистыми или слизистыми. Любое отделяемое из М.к. подлежит микроскопическому исследованию.

У женщин осмотр наружного отверстия М.к. также следует проводить до акта мочеиспускания: при этом обращают внимание на возможное выпадение слизистой оболочки, на выделения из парауретральных протоков. При заболеваниях М.к. обращают также внимание на форму, интенсивность и ширину струи мочи.

Пальпацию переднего отдела М.к. у мужчин проводят по нижней поверхности полового члена, а заднего — указательным пальцем, введенным в прямую кишку (см. Ректальное обследование). У женщин пальпацию проводят через переднюю стенку влагалища. Исследование можно выполнять также после предварительного введения в просвет М.к. металлического бужа (пальпация на буже). В норме М.к. определяется как мягкое образование без каких-либо уплотнений и утолщений. При пальпации в М.к. можно определить камни, инородные тела, рубцовые изменения его стенок, опухоли. При наличии парауретрального абсцесса ощущается флюктуация. Установить локализацию воспалительного процесса помогают Стаканные пробы.

Для инструментального исследования применяют различные по форме и диаметру бужи. Исследование выполняют при тщательном соблюдении правил асептики, у взрослых, как правило, без обезболивания, а у детей под наркозом. Инструментальное исследование М.к. применяют для выявления его проходимости, локализации и степени сужения, наличия камня. При острых воспалительных процессах в М.к., предстательной железе, яичках и их придатках введение любых инструментов в М.к. противопоказано.

Введение бужей в М.к. (см. Бужирование) проводят по методике, аналогичной введению катетеров. Необходимый для исследования диаметр инструмента можно ориентировочно определить по ширине струи мочи. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу М.к., то нельзя применять насилие, но можно попытаться провести инструмент меньшего калибра. Для профилактики возможных осложнений (уретрита, эпидидимита, простатита) после инструментального исследования в течение 3—4 дней назначают антибиотики широкого спектра действия.

К эндоскопическим методам исследования относится Уретроскопия, которую производят при хронических воспалительных заболеваниях М.к. для установления топического диагноза и определения эффективности проводимого лечения, для выявления опухолей, камня или инородного тела. для определения причины сперматореи, простатореи, гемоспермии, преждевременной эякуляции и др. Противопоказания к уретроскопии те же, что и при инструментальных методах исследования мочеиспускательного канала.

Важное значение для диагностики заболеваний мочеиспускательного канала имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок позволяет обнаружить рентгеноконтрастные камни и инородные тела (рис. 2 и 3).

При повреждениях и различных заболеваниях М.к. широкое распространение получила Уретрография, которая может быть как восходящей (ретроградной), так и нисходящей (микционной). Рентгенологическое исследование дает возможность распознавать различные пороки развития М.к., определить характер его повреждения, локализацию и наличие мочевой инфильтрации и, следовательно, выбрать более рациональный метод лечения. При полном разрыве М.к. рентгеноконтрастное вещество затекает в окружающие ткани и образует тени неправильной формы (рис. 4). Особенно большое значение уретрография приобретает в диагностике сужений М.к. (рис. 5). Метод позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние М.к. выше места сужения. Иногда из-за значительно выраженной облитерации получить изображение М.к. выше места сужения невозможно. В таком случае рекомендуют комбинировать восходящую уретрографию с предварительным введением бужа в уретру через цистостому до места облитерации или выполнять встречную уретрографию. Последняя показана и после ликвидации стриктуры для установления степени восстановления проходимости мочеиспускательного канала.

При камнях М.к. уже обычный обзорный снимок позволяет определить их количество, локализацию и форму. Уретрография, выполняемая в двух проекциях, уточняет диагноз (на снимке виден дефект наполнения). При рентгенонегативном камне, кроме контрастной уретрографии, можно применять пневмоуретрографию. При остром уретрите уретрография противопоказана. При хроническом воспалении М.к., сопровождающемся отеком слизистой оболочки и развитием рубцовой ткани, на снимке определяется неровность контуров стенки М.к., снижение его тонуса и заполнение контрастной жидкостью малых парауретральных протоков, рефлюкс в предстательные проточки или проток бульбоуретральных желез (куперовы протоки). С помощью уретрографии можно установить наличие опухоли мочеиспускательного канала, при которой на снимке определяется дефект наполнения с неровными контурами (рис. 6).

Патология

Пороки развития. К порокам развития М.к. относятся: врожденные клапан, стриктуры, удвоение, дивертикул и киста уретры, гипертрофия семенного бугорка, ректоуретральный свищ, Гипоспадия и Эписпадия. Они возникают на 2—3-м месяце внутриутробного развития плода, в основном вследствие нарушения замыкания уретральной борозды и неполной редукции урогенитального синуса.

Клинические симптомы пороков развития уретры (кроме гипоспадии и эписпадии) практически идентичны (нарушение акта мочеиспускания от дневного и ночного недержания мочи (Недержание мочи) до полной задержки мочеиспускания с парадоксальной ишурией). Чем выраженное степень обструкции М.к., тем раньше проявляется затруднение мочеиспускания. Дети с рождения привыкают к напряжению мышц брюшного пресса при мочеиспускании. Струя мочи вялая, прерывистая, акт мочеиспускания происходит долго. Нарушение тока мочи вызывает гипертрофию мышц мочевого пузыря. При продолжающейся обструкции в стенке мочевого пузыря разрастается соединительная ткань, уменьшается мышечный тонус, моча полностью не эвакуируется. В далеко зашедших случаях, при мионеврогенной атонии мочевого пузыря, больные мочатся, надавливая руками на низ живота.

Нарушение уродинамики в нижних мочевых путях провоцирует развитие воспалительного процесса. Цистит, Пиелонефрит характеризуются упорным рецидивирующим течением. Постоянная задержка мочи в мочевом пузыре вызывает везикоренальный рефлюкс (см. Рефлюкс). В финальной стадии заболевания превалируют явления хронической почечной недостаточности (Почечная недостаточность).

Для уточнения диагноза при пороках развития мочеиспускательного канала исследуют функцию мочевых путей. В амбулаторных условиях наиболее доступно определение ритма спонтанных мочеиспусканий (количество мочеиспусканий в сутки, объем мочи в каждой порции). Высокоинформативным методом выявления обструкции нижних мочевых путей является Урофлоуметрия. При снижении объемной скорости тока мочи в 2—3 раза (в норме 15—20 мл/с) проводят урографию и уретроскопию. При микционной цистографии определяется большой мочевой пузырь с дивертикулоподобными выпячиваниями. Задняя уретра расширена, на уровне обструкции имеется сужение. Нередко отмечается массивный двусторонний везико-ренальный рефлюкс.

Лечение пороков развития М.к. оперативное и проводится в специализированных детских урологических отделениях.

Повреждения. Различают закрытые и открытые повреждения М.к., которые могут быть изолированными или сочетанными, проникающими и непроникающими. Закрытыми называют повреждения М.к. без нарушения целости кожного покрова. При сочетанных повреждениях одновременно с М.к. может нарушаться целость костей таза, прямой кишки, полового члена или других соседних тканей и органов. При непроникающих (или частичных) повреждениях дефект образуется не во всех слоях М.к., а при проникающих (или полных) повреждаются все слои его стенки, и тогда моча пропитывает окружающие ткани. Иногда происходит отрыв М.к. от шейки мочевого пузыря. У мужчин повреждения М.к. наблюдаются значительно чаще, чем у женщин; они, как правило, локализуются в перепончатой и предстательной частях, иногда в губчатой части уретры.

Причиной повреждений М.к. являются различных механические воздействия; первое место (около 65—70%) занимают переломы костей таза. При падении промежностью на твердый предмет, ударе в область промежности обычно повреждается губчатая часть М.к., при переломе костей таза — перепончатая и реже предстательная часть, что может быть результатом непосредственного ранения М.к. сместившимися костными отломками или смещения костных отломков и увеличения расстояния между точками фиксации уретры к стенкам таза. К закрытым повреждениям М.к. относят и так называемый ложный ход. Это инструментальное повреждение стенки М.к. с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Ложные ходы возникают вследствие грубого проведения инструмента (катетера, бужа, уретроскопа, цистоскопа); они могут образоваться в любом участке уретры, но чаще наблюдаются в губчатой и перепончатой ее частях

Открытые повреждения М.к. подразделяют на колотые, резаные, рваные, укушенные и огнестрельные. Колотые раны локализуются преимущественно в промежностном (т.е. фиксированном) отделе М.к. При этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани. Резаные раны чаще локализуются в губчатой части М.к. и обычно сопровождаются травмой пещеристых тел. а иногда и органов мошонки. Крайняя степень такого повреждения — травматическая ампутация полового члена. Рваные и укушенные раны М.к. встречаются редко, локализуются в его губчатой части и всегда сочетаются с повреждением полового члена.

Огнестрельные ранения М.к. в военное время составляют около 40% всех повреждений мочевых и половых органов. В мирное время они чрезвычайно редки. Их особенностью являются обширные дефекты стенки М.к. на месте ранения. Помимо непосредственного повреждения. может иметь место так называемый вторичный разрыв М.к. после огнестрельных повреждений костей таза.

Повреждения М.к. у женщин могут быть также следствием родовой и хирургической травмы. В акушерской практике повреждения М.к. наблюдаются при родоразрешающих операциях (при наложении щипцов, применении вакуум-экстракции плода), а в гинекологической — при удалении парауретральных кист и фибром влагалища, передней кольпографии, операциях по поводу недержания мочи и др. М.к. у женщин может быть поврежден также во время полового акта в случае атрезии влагалища, а также при введении в него различных инородных тел.

Клиническое течение повреждений М.к. зависит от локализации и характера травмы. Патогномоничны следующие симптомы: местная боль, задержка мочеиспускания, уретроррагия, гематома (или урогематома) в области промежности. Боль в области М.к. при повреждениях появляется сразу после травмы, усиливается при попытке к мочеиспусканию и становится особенно интенсивной при проникновении мочи в поврежденные ткани.

Задержка мочеиспускания может быть вызвана как смещением концов М.к. при полном разрыве, так и сдавлением его просвета гематомой или урогематомой, а также закупоркой сгустком крови. Невозможность мочеиспусканий может быть временной (во время мочеиспускания резко усиливаются боли по ходу поврежденного М.к., и больной рефлекторно прекращает мочиться). У некоторых больных наблюдается лишь затруднение при мочеиспускании, струя мочи при этом истончена.

Уретроррагия (выделение крови из М.к. вне акта мочеиспускания) более выражена при повреждении переднего отдела уретры. Она может быть весьма незначительной и кратковременной. При одновременном повреждении кавернозного тела, уретры или предстательной железы кровотечение из М.к. может принимать угрожающий характер.

При проникающих разрывах М.к. кровь изливается в парауретральные ткани, и образуется гематома, а при одновременном затекании мочи — урогематома. Особенно большая урогематома возникает при проникающих полных разрывах заднего отдела уретры; при этом моча попадает в окружающие ткани только при попытке к произвольному опорожнению мочевого пузыря. Кровь и моча из парауретральных тканей распространяются на область промежности, мошонку, внутреннюю поверхность бедер, иногда на паховую и лобковую области. При разрывах заднего отдела М.к. мочой инфильтрируется тазовая клетчатка. Излившаяся в клетчатку моча приводит к некрозу тканей, а присоединение инфекции — к флегмоне. Мочевой затек (Мочевой затёк) во многом определяет особенности клинического течения повреждений мочеиспускательного канала.

Тяжесть состояния больного при сочетанных повреждениях М.к. зависит от вида перелома костей таза, степени повреждения прямой кишки и других органов, кровопотери и распространенности мочевого затека.

Диагностика повреждений М.к. при наличии характерных симптомов не представляет трудностей. При осмотре обращают внимание на выделение крови из наружного отверстия М.к. Пальпаторно определяют переполнение мочевого пузыря и мочевую инфильтрацию тканей наружных половых органов. Ректальное исследование при повреждении заднего отдела М.к. позволяет обнаружить припухлость в области предстательной железы, а надавливание на нее пальцем вызывает выделение крови из наружного отверстия уретры. Введение инструментов в М.к. для установления места повреждения нецелесообразно, т.к. это может обусловить дополнительную травматизацию и инфицирование. Основным методом распознавания повреждения является уретрография, которая позволяет установить его степень, характер и локализацию.

Тактика лечения при повреждениях М.к. зависит от характера травмы. Непроникающие разрывы подлежат консервативной терапии: назначают постельный режим, холод на промежность, мочегонные средства и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания прибегают к капиллярной пункции или постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 2—5 дней (см. Катетеризация, мочевых путей). При проникающих разрывах обязательно отводят мочу путем эпицистостомии, урогематому вскрывают и дренируют (см. Дренирование). При небольших переломах костей таза без смещения, удовлетворительном состоянии пострадавшего, его ранней госпитализации и при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы одновременно с эпицистостомией выполняют первичный уретроуретроанастомоз (первичный шов уретры). Операцию производят промежностным доступом; иссекают поврежденные ткани уретры и сшивают ее конец в конец. Во время операции для нахождения места разрыва через мочевой пузырь в уретру вводят буж. Если же первичная пластика не может быть выполнена, то прибегают только к эпицистостомии, а восстановительную операцию проводят не ранее чем через 2—3 мес. после травмы. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего временно можно ограничиться троакарной эпицистостомией или капиллярной пункцией мочевого пузыря.

При открытых повреждениях М.к. производят эпицистостомию. затем выполняют тщательный гемостаз и первичную хирургическую обработку раны, рассекают и дренируют урогематому и, если нет противопоказаний, накладывают первичный уретроуретроанастомоз. В остальных случаях ограничиваются эпицистостомией и дренированием раны после ее обработки. Если мочевая инфильтрация распространяется в клетчатку малого таза, то прибегают к дренированию через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру. В случае сочетанного повреждения, сопровождающегося шоком, сначала выполняют все противошоковые мероприятия и капиллярную пункцию мочевого пузыря, а после выведения больного из шока — эпицистостомию, опорожнение урогематомы и прочие оперативные вмешательства.

Заболевания. Среди воспалительных заболеваний М.к. самым распространенным является Уретрит, который может иметь различную этиологию.

Структура уретры — стойкое сужение просвета М.к., вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Встречается в основном у мужчин. Различают стриктуры, проходимые для бужей, проходимые только для мочи, и облитерации.

Около 80% стриктур М.к. локализуется в перепончатой и предстательной частях М.к. Стриктуры большой протяженности обнаруживаются приблизительно у 15% больных, множественные стриктуры встречаются редко.

Среди причин заболевания на первом месте (80%) находятся закрытые и открытые повреждения М.к., которые у 60% больных сопутствуют перелому костей таза. Второе место (17%) по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов.

Патогенез стриктур и выраженность изменений зависят от характера повреждения, степени размозжения тканей, инфицированности мочи и от состояния защитных реакций организма пострадавшего. Воспалительно-некротический процесс в тканях заканчивается образованием плотных рубцов, склонных к сморщиванию. Травматические стриктуры и облитерации М.к. формируются через 2—3 нед. после травмы, что соответствует срокам созревания рубца, образующегося при заживлении раны. При мочевых затеках и флегмонах, когда деструктивный процесс затягивается, а также при лечении разрыва М.к. на катетере срок образования стриктуры удлиняется, и сужение начинает формироваться лишь после завершения гнойного процесса или удаления катетера. Известны случаи позднего образования травматических стриктур — в течение 1 года и более. Воспалительные стриктуры развиваются медленно, иногда в течение нескольких лет.

Небольшие сужения М.к. клинически долго не проявляются, и только присоединившееся воспаление в области рубца вызывает затруднение мочеиспускания.

Основным симптомом стриктуры М.к. является нарушение мочеиспускания: сужение струи мочи, разбрызгивание ее или выделение каплями при сильном натуживании. Время опорожнения мочевого пузыря удлиняется. Резко выраженная стриктура приводит к появлению остаточной мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и непроизвольным вытеканием мочи. Развивается позадистриктурное расширение М.к. При облитерации акт мочеиспускания естественным путем невозможен и выделение мочи осуществляется через надлобковый или промежностный свищ. Симптоматику стриктуры М.к. дополняют признаки осложнений, из которых чаще наблюдаются Пиелонефрит, уролитиаз (см. Мочекаменная болезнь), парауретральные гнойники и свищи.

Распознавание стриктуры М.к. не представляет трудностей. Большое значение придают изучению жалоб больного и анамнеза. Из объективных методов исследования наибольшее значение имеют исследование бужом и уретрография. Если поражены предстательная и перепончатая части, исследование бужом нередко сочетают с пальцевым ректальным исследованием, что помогает получить более полное представление о локализации и протяженности рубцов, определить границы стриктуры, состояние предстательной железы и стенок прямой кишки. Уретроскопия применяется при неясной клинической картине, когда осмотр М.к. или биопсия необходимы для дифференциальной диагностики. Уретрография позволяет определить локализацию, выраженность и протяженность стриктуры, выявить свищи, ложные ходы, дивертикулы и т.д.

Лечение стриктур включает бужирование и оперативные вмешательства. Бужированием лечат стриктуры небольшой протяженности, проходимые для бужей. Его проводят осторожно, без всякого насилия и начинают с бужей, легко проходящих стриктуру. Буж оставляют в М.к. на 2—3 мин, после чего вводят буж следующего номера. В один сеанс можно провести бужи трех-четырех номеров. Бужирование осуществляют ежедневно или через день в зависимости от состояния больного и реакции на бужирование. При плохо проходимых стриктурах с извитым ходом используют тонкие эластические бужи, которые проводят через суженный участок с помощью эндоскопа. Буж оставляют в М.к. на 1—2 дня, затем заменяют его на эластический буж № 8—12, после чего бужирование продолжают обычным способом. Улучшению результатов бужирования способствуют местное введение лидазы и кортизона, физиотерапевтические процедуры.

Свищи. Наиболее частой причиной свищей М.к. у мужчин являются повреждения, но они могут образоваться и в результате хронического воспалительного процесса, после вскрытия наружу абсцесса уретры или предстательной железы, прорастания опухоли М.к. и полового члена, пролежня от камня или инородного тела, длительно находящихся в М.к. У женщин свищи М.к. также чаще всего возникают в результате повреждения при гинекологической операции (удаление матки и кист влагалища), оперативного родоразрешения, при деструктивных процессах (актиномикозе, сифилисе, прорастании М.к. опухолью), при абсцессах бартолиновых желез и т.д. Своим внутренним отверстием свищ может открываться в М.к., а наружным — на коже полового члена или мошонки, промежности, паховой области, ягодицы, в прямую кишку (рис. 7), а у женщин во влагалище. Они могут быть единичными или множественными, иметь прямой или извилистый ход различной длины и ширины.

Симптоматика зависит от локализации и размеров наружного и внутреннего отверстия свища, длины и извилистости свищевого хода. Наиболее характерным симптомом является истечение мочи через свищ в момент мочеиспускания. При небольшом уретроректальном свище моча малыми порциями поступает в прямую кишку, но при широком сообщении М.к. с кишкой моча почти полностью вытекает через задний проход. Если же одновременно поражен и сфинктер мочевого пузыря, то моча постоянно непроизвольно выделяется через свищ. При широком уретроректальном свище в М.к. из прямой кишки проникают каловые массы и газы, которые затем выделяются через наружное отверстие уретры. При уретроперинеальных свищах моча попадает на кожу мошонки и бедер. Кожа вокруг наружного отверстия свища мацерирована.

Осложнением свищей М.к. являются цистит и пиелонефрит, а у женщин, кроме того, вульвовагинит.

Диагностика свищей М.к. основана на данных анамнеза, осмотра, выполнения красочных проб, инструментального и рентгенологического исследования. При осмотре обращают внимание на выделение во время мочеиспускания мочи из наружного отверстия свища. Для выявления точечного свища в М.к. вводят интенсивно окрашенную жидкость и наблюдают за ее выделением из свищевого хода. Короткий и широкий свищ удается распознать с помощью зонда. Для диагностики уретроректального свища выполняют ректоскопию, при этом можно увидеть свищевой ход и ввести в него зонд, а также выполнить фистулографию (Фистулография). При подозрении на наличие уретровлагалищного свища прибегают к осмотру влагалища с помощью зеркал, что позволяет обнаружить свищевое отверстие, определить его локализацию и выполнить зондирование свищевого хода. Уретроскопия не всегда помогает обнаружить внутреннее отверстие свища. Большое значение в диагностике свищей М.к. имеет уретрография, она позволяет определить анатомическое состояние канала, локализацию, протяженность, диаметр и ход свища, что помогает выбрать наиболее рациональный способ лечения.

Самостоятельное заживление свищей М.к. отмечается редко, т.к. этому препятствует рубцовая ткань в области свища. Иногда удается добиться заживления свища с помощью постоянного уретрального катетера, прижигания химическими веществами и диатермокоагуляции. Закрытие свища М.к., как правило, возможно только оперативным путем. Для этого производят полное удаление рубцово-измененных тканей вместе со свищом и закрытие дефекта. У большинства больных предварительно выполняют эпицистостомию, а дефект тканей ушивают над введенным в М.к. катетером. При этом применяют различные методики уретропластики.

Камни в мочеиспускательном канале бывают первичными (образованными в уретре) и вторичными — спустившимися из верхних мочевых путей и застрявшими на протяжении канала. Чаще наблюдаются вторичные камни. Первичные камни встречаются почти исключительно у мужчин и формируются при наличии стриктуры, свища или дивертикула М.к. Форма камня соответствует конфигурации той части М.к., в которой он находится во время роста. Наиболее крупные камни образуются в дивертикуле уретры.

Симптомы и клиническое течение заболевания разнообразны и зависят от локализации камня, его формы, величины и длительности нахождения в уретре. У больных появляются боль, мочеиспускание затруднено, наблюдается изменение формы и ослабление струи мочи, иногда возникает острая задержка мочи. Длительное пребывание камня в М.к. вызывает мочевой стаз в верхних мочевых путях, воспаление слизистой оболочки М.к., реже пролежень с развитием парауретрального абсцесса и уретрального свища. При уретропузырном камне, находящемся частично в М.к., частично в мочевом пузыре, может наблюдаться недержание мочи.

Для распознавания камней М.к. применяют пальпацию, инструментальное исследование М.к. и уретрографию. При пальпации, особенно через прямую кишку, можно обнаружить камень не только в губчатой части М.к., но и в заднем его отделе. Инструментальное и рентгенологическое исследования уточняют диагноз.

Камни переднего отдела М.к. могут быть удалены уретральными щипцами, а если камень подвижный с гладкой поверхностью, его следует попытаться продвинуть массирующими движениями к наружному отверстию. Если камень находится в ладьевидной ямке, то его можно извлечь пинцетом, при узком наружном отверстии М.к. эту процедуру производят после предварительного его рассечения — меатотомии. Камни заднего отдела М.к. можно инструментом протолкнуть в мочевой пузырь и затем произвести камнедробление. При безуспешности инструментальных манипуляций выполняют камнесечение путем наружной уретротомии. Удаление камня из заднего отдела М.к. лучше производить через вскрытый мочевой пузырь. У части больных камни М.к., особенно вторичные, после консервативных мероприятий (водной нагрузки, спазмолитических средств, лечебных ванн и др.) отходят самостоятельно.

См. также Мочекаменная болезнь.

Опухоли. Доброкачественные опухоли включают новообразования, исходящие из слизистой оболочки и ее желез (карункулы, кондиломы, папилломы, полипы), из мышечной и соединительной ткани (фибромы, миомы, фибромиомы, нейрофибромы), а также ангиомы.

Карункула является разновидностью полипов женского М.к. Это маленькая (диаметром 0,3—0,5 см) округлой формы опухоль на широком основании или на короткой ножке ярко-красного или синеватого цвета с легко кровоточащей бархатистой поверхностью. Карункула бывает, как правило, одиночной. Чаще всего она локализуется на слизистой оболочке нижней половины наружного отверстия М.к., состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей много сосудов. Основные симптомы — выделение крови, боль при ходьбе, мочеиспускании и половом акте, иногда затрудненное мочеиспускание. Дифференциальный диагноз проводят с выпадением слизистой оболочки М.к., полипами другой природы и злокачественными опухолями. При длительном существовании может малигнизироваться.

Кондиломы обычно имеют конусообразную форму, располагаются в виде отдельных образований или скоплений вокруг наружного отверстия уретры, легко кровоточат. Внешне они напоминают цветную капусту.

Полипы — опухолевидные образования мягковатой консистенции, обычно на длинной ножке.

Ангиома имеет характерный синевато-багровый цвет, мягкую консистенцию, неопределенную форму, в отдельных случаях представляет собой значительное сосудистое разрастание.

Фибромы, миомы, фибромиомы встречаются крайне редко, особенно у мужчин. При пальпации они плотные, с четкими контурами, округлой формы, растут медленно.

Длительное время доброкачественные опухоли М.к. могут протекать бессимптомно. Чаще всего больные жалуются на зуд, боли, жжение в уретре, выделение крови из нее. Полипы и папилломы нередко вызывают затруднение при мочеиспускании. В связи с часто встречающимся сопутствующим воспалением возможны гнойные выделения из уретры. У мужчин может появиться гемоспермия, возможны нарушения эякуляции и эрекции.

Диагноз устанавливают при осмотре и пальпации; в случае расположения опухоли в вышерасположенных отделах М.к. — с помощью уретроскопии и уретрографии.

Лечение оперативное. Широко применяют электрокоагуляцию, криодеструкцию и др. Лучевая терапия при доброкачественных опухолях М.к. неэффективна.

Злокачественные опухоли. Рак М.к. встречается редко, у женщин чаще, чем у мужчин. По гистологическому строению в 85% случаев — это плоскоклеточный рак, значительно реже аденокарцинома.

В числе первых жалоб больные отмечают боли и зуд по ходу уретры, усиливающиеся при мочеиспускании, затрудненное выделение мочи. Из М.к. появляются серозные, а в последующем — гнойные и кровянистые выделения. По мере роста новообразования появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Диагноз нередко удается поставить уже при осмотре. Для рака характерна большая плотность опухоли, инфильтрация подлежащих тканей, кровоточивость, увеличение регионарных лимфатических узлов. Уточнить диагноз помогает цитологическое исследование отделяемого из М.к., соскобов и отпечатков с опухоли. В сомнительных случаях прибегают к биопсии. Для выяснения степени распространения опухолевого процесса проводят уретроскопию, уретрографию, цистоскопию. Состояние регионарных лимфатических узлов определяют путем пункции их, лимфографии (Лимфография), флебографии (см. Ангиография), компьютерной рентгеновской томографии (Томография).

Лечение рака М.к. может быть оперативным, лучевым или комбинированным. У мужчин при расположении опухоли в переднем отделе М.к. производят ампутацию полового члена, которую при метастазах в паховые лимфатические узлы сочетают с операцией Дюкена. После операции показана лучевая терапия. У больных с поражением бульбокавернозной или предстательной частей канала вместе с М.к. удаляют полностью мочевой пузырь или только его шейку.

Библиогр.: Задорожный Б.А. и Петров Б.Р. Уретриты. Киев, 1978, библиогр.; Ильин И.И. Негононокковые уретриты у мужчин, М., 1977, библиогр.; Клиническая онкоурология, под ред. Е.Б. Маринбаха, с. 177, М., 1975; Лопаткин Н.А. и Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы, с. 250. Киев, 1987: Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. и Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей, с, 179. М., 1979; Пытель А.Ф. и Голигорский С.Д. Избранные главы нефрологии и урологии, ч. 2, с. 257, Л., 1970; Чухриенко Д.П. и Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы с. 194, М., 1972.Рис. 4. Уретрограмма больного с разрывом перепончатой части мочеиспускательного канала: на разрыв указывает затек (указан стрелкой) рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани.Рис. 6. Уретрограмма больного раком перепончатой и губчатой частей мочеиспускательного канала (неровность контуров и дефекты наполнения указаны стрелкой).Рис. 2. Обзорная рентгенограмма лобковой области больного с камнем в мочеиспускательном канале (тень камня указана стрелкой).Рис. 5. Уретрограмма больного с посттравматической стриктурой мочеиспускательного канала: 1 — стриктура в перепончатой части канала; 2 — катетер, введенный в мочевой пузырь через цистостому.Рис. 7. Схематическое изображение органов таза на сагиттальном разрезе при некоторых видах свищей мочеиспускательного канала: 1 — прямокишечно-промежностный; 2 — промежностно-мошоночный; 3 — пениальный.Рис. 3. Обзорная рентгенограмма лобковой области больного с инородным телом в мочеиспускательном канале (часть резинового катетера; тень катетера указана стрелкой).Рис. 1. Схематическое изображение полового члена на продольном (а — через мочеиспускательный канал) и поперечном (б — через тело полового члена, в — через заднюю часть головки, г — через переднюю часть головки) разрезах: 1 — мочевой пузырь; 2 — предстательная маточка; 3 — предстательная железа; 4 — семенной бугорок; 5 — гребень мочеиспускательного канала; 6 — бульбоуретральная железа; 7 — луковица полового члена; 8 — слизистая оболочка; 9 — лакуны мочеиспускательного канала; 10 — ладьевидная ямка; 11 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 12 — перегородка полового члена; 13 — губчатое тело; 14 — мочеиспускательный канал; 15 — глубокая артерия полового члена; 16 — пещеристое тело; 17 — перегородка головки.

II

Мочеиспуска́тельный кана́л (urethra, PNA; син. уретра)

трубчатый орган мочевой системы, через который осуществляется выведение мочи из мочевого пузыря наружу.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг