Медицинская энциклопедия - экспертиза состояния здоровья

судебно-медицинская. Одним из часто встречающихся поводов для судебно-медицинской экспертизы является необходимость установления состояния здоровья различных лиц — участников уголовного или гражданского процесса. В одних случаях это предусмотрено уголовно-процессуальным законодательством, в других такая необходимость возникает в ходе расследования уголовных дел или при рассмотрении уголовных или гражданских дел в суде. Проводится Э. с. з. участников процесса, а также исследование трупов, когда по ходу следствия необходимо выяснить состояние здоровья в период, предшествовавший смерти.

Обязательны судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы для определения состояния здоровья в случае привлечения к уголовной ответственности немых, глухих, слепых и лиц, имеющих физические недостатки или психические отклонения, для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в случаях, если возникает сомнение по поводу его вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать отчет в своих действиях либо руководить ими, и психического или физического состояния свидетеля либо потерпевшего, если возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

При расследовании преступлений против жизни и здоровья человека нередко возникает необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы. Предусмотрена уголовная ответственность за умышленное причинение тяжких, менее тяжких и легких телесных повреждений. Критериями степени тяжести телесных повреждений являются длительное или кратковременное расстройство здоровья вследствие повреждений и стойкая утрата трудоспособности.

Уголовная ответственность предусмотрена за уклонение от обязанностей воинской службы призывников или лиц, уже проходящих службу. Одним из способов уклонения от воинской службы может быть членовредительство. Другие способы могут выражаться в симуляции или аггравации болезни, подлоге медицинских документов, якобы свидетельствующих о негодности к воинской службе. Во всех этих случаях проводится судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья. Такая экспертиза необходима также по делам о заражении венерическими болезнями или СПИД. Проведение экспертиз по этим поводам связано со значительными трудностями: необходимо не только установить наличие или отсутствие заболевания на день освидетельствования, но и в прошлом — в период возможного заражения. При расследовании и рассмотрении в суде дел о половых преступлениях нередко необходимо установить их последствия влияние на состояние здоровья потерпевших. В бракоразводных делах и делах о взыскании алиментов и спорном отцовстве иногда приходится производить судебно-медицинскую экспертизу для решения вопросов о производительной способности предполагаемого отца ребенка. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности в результате бытовых травм производится судебно-медицинскими экспертами, а во всех остальных случаях — ВТЭК.

Проводится судебно-медицинская экспертиза не одним, а несколькими экспертами, причем в комиссию входят высококвалифицированные врачи-специалисты. Кроме обычных амбулаторных судебно-медицинских освидетельствований, иногда обследование испытуемых проводят в стационаре.

Для правильного решения экспертных вопросов большое значение имеет изучение подлинных медицинских документов, особенно в случаях, когда приходится определять состояние здоровья в прошлом.

Наиболее сложной и ответственной является судебно-медицинская экспертиза при подозрении на симуляцию и аггравацию заболеваний. В судебно-следственной и судебно-медицинской практике встречаются различные проявления симуляции: изображение несуществующих заболеваний, изнасилования, разбойного нападения, беременности, бывших родов и других состояний.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеет симуляция заболеваний. Различают умышленную, или истинную симуляцию, т.е. сознательную, предпринимаемую с целью уклонения от несения обязанностей воинской службы или с другими корыстными целями, и патологическую, наблюдающуюся у психически больных и лиц, страдающих истерией. Истинная симуляция может явиться составом преступления, например уклонения от призыва в армию, что влечет по закону уголовную ответственность.

Умышленная симуляция заболеваний может выражаться только притворством (притворная болезнь), когда изображают те или иные заболевания или их симптомы, например, контрактуру, ночное недержание мочи, заикание, глухоту, понижение остроты зрения и т.п. В таких случаях предъявляют только субъективные жалобы. Для подкрепления субъективных жалоб притворство иногда сочетается с применением каких-либо химических, лекарственных или иных средств.

Возможна симуляция различных болезненных состояний, в основном характеризующихся субъективными симптомами и трудно поддающихся объективной диагностике, а также отдельных симптомов того или иного заболевания. При этом симулируют как остро возникающие симптомы (например, сердечный приступ с аритмией, которая может быть вызвана приемом больших доз кофе или чая, настоя табака), так и проявления хронических заболеваний, протекающих с периодическими обострениями (туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсия и др.).

Понятие, обратное симуляции, — диссимуляция: заболевание, повреждение или какое-либо другое состояние (беременность, алкогольное опьянение и т.п.) имеется, но человек скрывает его из корыстных или иных побуждений (например сокрытие болезни при поступлении в военное училище).

От симуляции необходимо отличать аггравацию — преувеличение тяжести действительно имеющегося какого-то легкого заболевания или преуменьшение результатов лечения. Аггравация, как и симуляция, может быть умышленной и неосознанной, возникающей на патологической основе.

Не следует путать симуляцию с искусственно вызванными заболеваниями и болезненными состояниями, а также с членовредительством.

Заболевания или болезненные состояния могут быть с корыстными или иными целями (например, с целью уклонения от воинской службы и других обязанностей, предусмотренных законом) путем применения различных лекарственных или химических веществ либо иначе (например, при длительной иммобилизации конечностей развиваются остеопороз, контрактуры). В случаях, когда возникает подозрение на искусственное происхождение болезненного состояния, необходимо полное клиническое обследование с обязательным изучением медицинских документов за предшествующий период. До окончания обследования, установления диагноза и выяснения причины заболевания не рекомендуется назначать лечение (если только состояние больного не требует срочной медпомощи).

Членовредительством называется причинение вреда своему здоровью с целью уклонения от несения обязанностей воинской службы. Членовредительство может осуществляться путем нанесения себе механических повреждений (огнестрельным оружием, острыми и тупыми предметами), посредством искусственно вызванных болезненных состояний или утяжеления уже имеющегося расстройства здоровья. Если вред своему здоровью причиняется не с целью уклонения от несения обязанностей воинской службы, то говорят о самоповреждениях (например, нанесении ссадин или кровоподтеков с целью симуляции разбойного нападения).

Полному клиническому обследованию (в стационаре) должен предшествовать анализ подлинных медицинских документов, отражающих состояние здоровья и перенесенные ранее заболевания. При обследовании, которое начинают с тщательного сбора анамнеза, с помощью объективных методов диагностики уточняют не только те жалобы, которые предъявляет подозреваемый, но и состояние всех органов и систем. Учитывая возможность патологической симуляции, к участию в обследовании привлекают психиатра и невропатолога. Необходимо критически оценивать жалобы, т.к. многие болезни начинаются с субъективных расстройств, а отсутствие объективных проявлений еще не исключает заболевания. В то же время объективные проявления не всегда доказывают наличие заболевания, т. к., например, кровь в мочу или мокроту может быть добавлена.

К обследуемому нельзя подходить как к обвиняемому. Предвзятый подход к подозреваемому в симуляции может привести к грубым диагностическим ошибкам, обвинению в симуляции действительно больного человека. Непременным условием клинического обследования и успешного разоблачения симулянта является умелая организация постоянного наблюдения за ним младшего и среднего медперсонала.

Необычность клинических проявлений или течения болезни могут натолкнуть на мысль о симуляции, т.к. симулянт редко может воспроизвести всю клиническую картину заболевания в динамике. В большинстве случаев изображают отдельные симптомы, в то время как другие, иногда более важные и постоянные, не воспроизводят. Симулянты либо не отмечают изменений в течении изображаемого заболевания, либо назойливо излагают врачу все новые и новые симптомы. Замечено, что «симулянт хуже видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой». Подозрительно в отношении симуляции внезапное выздоровление, без видимых для этого оснований. Оно наступает тогда, когда симулянт убеждается в том, что его разоблачили, или что цель, которую он ставил перед собой, не может быть достигнута путем симуляции болезни. Однако эти признаки являются вспомогательными и могут указывать только на возможность симуляции.

Симуляция психических расстройств — воспроизведение с различной степенью достоверности симптомов психической болезни, отсутствующих в действительности. Такая симуляция чаще встречается в судебно-психиатрической практике, реже — при экспертизе трудоспособности и еще реже — в условиях психиатрических учреждений. Она наблюдается как у психически здоровых (истинная симуляция), так и у психически неполноценных или психически больных людей (симуляция на патологической почве). Истинная симуляция всегда носит умышленный и целенаправленный характер. Проявления симуляции разнообразны, т.к. их определяет большое число факторов: осведомленность в области психиатрических знаний, наблюдение за поведением и высказываниями окружающих психически больных, отдельные реплики медперсонала, бытующие в обществе представления о симптомах психических болезней и др. На проявления истинной симуляции накладывает определенный отпечаток личность, ее характерологические свойства (способность к подражанию, воображение, выдержка, целеустремленность и др.), а также уровень интеллектуального развития и жизненный опыт лица, прибегающего к симуляции.

Истинная симуляция может быть предварительной (превентивной), когда впечатление о психической болезни пытаются создать перед совершением преступления. С этой целью фальсифицируют анамнез, стремятся к установлению фиктивного диагноза, для чего обращаются в психоневрологический диспансер, добиваются госпитализации в психиатрическую больницу. В других случаях истинная симуляция осуществляется в момент преступления для сокрытия его истинных мотивов и после совершения преступления как защитное поведение с целью избежать ответственности.

Обычно симулируют те продуктивные психопатологические симптомы, которые не требуют больших психических и физических усилий и вместе с тем могут легко повторяться: вялость и однообразное поведение, отказ от еды, недоступность, мутизм, отдельные галлюцинаторные нарушения (высказывания о слуховых обманах, «голосах», видениях), бредовые идеи («шепчутся», «смотрят», «хотят отравить» и т.д.). Реже симулируют симптомы, требующие большого физического и психического напряжения, речедвигательное возбуждение, ступорозные состояния, выраженные аффективные нарушения, расстройства мышления. Среди симулируемых негативных симптомов чаще всего наблюдаются жалобы на расстройство памяти, высказывания, характерные для эмоционального оскудения («все безразлично», «нет привязанностей»), снижение энергетического потенциала и т.д. Первоначально симуляция психических расстройств отличается выразительностью, изменчивостью проявлений, которые в дальнейшем бледнеют и становятся все более однообразными. При истинной симуляции возможны одновременно симуляция анамнеза и симуляция психического состояния.

Симуляция на патологической почве наблюдается у лиц, страдающих аномалиями характера, олигофренией, шизофренией, эпилепсией, психическими расстройствами при органических заболеваниях ц.н.с. и др. В отличие от истинной симуляции, при которой притворное поведение всегда осознанно и целенаправленно, при симуляции на патологической почве эти свойства часто выражены слабо и всегда являются в той или иной степени проявлением патологической мотивами поведения больного.

Выделяют две формы симуляции на патологической почве — метасимуляцию и сюрсимуляцию. Метасимуляция (продление симптомов болезни) — симуляция психических расстройств, имевшихся в прошлом, но в настоящее время отсутствующих. Чаще всего встречается метасимуляция симптомов реактивного психоза или острых алкогольных психозов в форме делирия или галлюциноза. При метасимуляции обычно говорят о тех расстройствах, которые относятся к категории субъективных: бред, галлюцинации, измененное настроение, запамятование различных факторов и т.д. Всегда можно выявить диссоциацию между высказываниями и особенностями поведения, т.е. клиническая картина при метасимуляции лишается целостности. Сюрсимуляция — симуляция психических расстройств, не свойственных психической болезни, которой страдает данное лицо. Чаще всего сюрсимуляция встречается при шизофрении. Такие больные могут говорить о наличии у них припадков, расстройств памяти, пытаться имитировать органическое слабоумие.

Основным методом распознавания симуляции психических расстройств является клинический. Помимо психиатрического обследования применяются экспериментально-психологические, электроэнцефалографические (при подозрении на симуляцию пароксизмальных расстройств и органических изменений психики) и соматоневрологические методы исследования. При исследовании психического состояния лица, подозреваемого в симуляции психических расстройств, следует руководствоваться следующими положениями: симулируют, как правило, лишь отдельные симптомы, а не болезнь в целом; нередко отмечается сосуществование симптомов, встречающихся при различных нозологических формах; при симуляции отдельных симптомов не отмечается дальнейшего их видоизменения, смены другими симптомами и иных закономерностей динамики, специфических для каждого психического заболевания, в связи с чем предъявляемая симптоматика остается изолированной, не создавая целостной клинической картины болезни.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг